Альтернативные возможности контроля бронхиальной астмы у лиц с высоким кардиореспираторным риском

Аннотация. Сердечно-сосудистая патология – частое коморбидное состояние при бронхиальной астме (БА). Обострения течения БА и бесконтрольное применение бронхолитиков короткого действия (КДБА) повышают кардиореспираторный риск. Применение вместо КДБА комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) / длительно действующих β2-агонистов или иГКС/КДБА в качестве симптоматической терапии БА уменьшает риск обострения сердечно-сосудистых заболеваний. Использование иГКС/КДБА становится более обоснованным при наличии аллеля Arg16Gly гена рецептора ADRB2, который предполагает лучший ответ на КДБА по сравнению с длительно действующими β2-агонистами.

ВВЕДЕНИЕ

В реальной врачебной практике редко встречаются взрослые пациенты с бронхиальной астмой (БА), не имеющие коморбидных заболеваний. Сопутствующими патологиями при БА чаще всего являются заболевания сердечно-­сосудистой системы, которые занимают лидирующие позиции по распространенности среди взрослого населения и при этом относятся к ведущим причинам смертности. В наибольшей степени индекс коморбидности увеличивается с возрастом [1–3]. В связи с этим неслучайно появление такого термина, как кардиореспираторный риск, который подчеркивает наличие повышенной вероятности осложнений со стороны кардиоваскулярной системы на фоне изменений течения патологических состояний респираторного тракта.

Цель обзора – поиск и обоснование нового подхода к терапии БА, нацеленного на снижение кардиореспираторного риска, с учетом появления в арсенале лекарственных препаратов фиксированной комбинации будесонид/сальбутамол.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся бронхообструкцией, гиперреактивностью дыхательных путей и периодическими приступами удушья. Это одно из самых быстрорастущих заболеваний в мире: по данным на 2024 г., им страдает около 339 млн человек, что создает значительное бремя для систем здравоохранения и общества в целом [4]. Лечение БА требует комплексного подхода, включающего противовоспалительную терапию и использование бронходилататоров.

Многие пациенты с астмой продолжают широко использовать монопрепараты для симптоматической терапии, содержащие бронхолитики короткого действия (КДБА). Это показал глобальный анализ реальной клинической практики в 40 странах, посвященный исходам, связанным с применением КДБА, – «Применение β2-агонистов короткого действия (КДБА) при бронхиальной астме (SABINA)» [5]. При изучении терапии БА на 3–5-й ступени у 1 млн человек было установлено, что назначение врачами симптоматического бронхолитика из группы КДБА связано с тяжелыми обострениями БА у пациентов независимо от применения ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и уровня контроля при всех степенях тяжести заболевания. Частота тяжелых обострений астмы положительно коррелировала с количеством ингаляторов КДБА, использованных пациентами в течение года. Врачи назначали несколько баллонов ингаляторов КДБА даже тем больным, которые уже получают противовоспалительную поддерживающую терапию на уровнях, соответствующих адекватному контролю БА. Исследование SABINA продемонстрировало, что применение > 3 ингаляторов КДБА в год приводило к более частым обращениям за неотложной помощью и госпитализации. Помимо получения КДБА по рецептам врача, многие пациенты с астмой продолжали неограниченно самостоятельно покупать их в аптечной сети, тем самым повышая риск осложнений со стороны как респираторной, так и сердечно-сосудистой системы [6, 7]. Пожилые больные с БА часто пренебрегали рекомендациями врача, делая акцент в лечении на применении дешевых КДБА, таких как сальбутамол и фенотерол, которые обладают хронотропным, инотропным и аритмогенным эффектами в отношении миокарда. Часто прибегая к использованию КДБА, пациент с астмой подвергается риску развития аритмий, подъему артериального давления [8].

Отметим, что в терапевтических дозировках фенотерол и сальбутамол оказывают одинаковое системное воздействие, однако у больных, применяющих фенотерол, чаще регистрируется тремор рук [9, 10]. Рандомизированное плацебо-­контролируемое исследование по применению сальбутамола и

В.И. Купаев, М.А. Похазникова, Л.Н. Дегтярева