Амоксициллин/клавуланат в лечении инфекций респираторной системы и лор-органов у детей: какую дозу выбрать?

Амоксициллин/клавуланат широко используется в клинической практике уже 30 лет. Препарат обладает высокой стабильной активностью в отношении основных бактериальных возбудителей инфекций респираторной системы и ЛОР-органов у детей: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В связи с высоким уровнем резистентности пневмококка к пенициллинам в ряде стран мира рекомендовано использовать высокие дозы амоксициллина (80–90 мг/кг/сут). В России в настоящее время возможно использовать амоксициллин/клавуланат в дозе 40–45 мг/кг/сут (в расчете на амоксициллин). Применение амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина целесообразно лишь у пациентов группы риска инфекции, вызванной пенициллин-резистентным пневмококком.

В этом году исполняется 30 лет с момента использования в клинической практике амоксициллина/клавуланата (Аугментина) – первого ингибиторзащищенного β-лактамного антибиотика. В настоящее время в библиотеке Medline представлены сотни публикаций по данному препарату, в т. ч. результаты более 220 рандомизированных клинических исследований. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавуланат с успехом используется при очень многих бактериальных инфекциях, но самую большую долю составляют исследования, касающиеся применения препарата при инфекции респираторной системы и ЛОР-органов у детей.

Амоксициллин является полусинтетическим антибиотиком группы аминопенициллинов, обладает бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Он является производным ампициллина, но имеет существенно лучшую фармакокинетику: при пероральном использовании биодоступность препарата составляет более 75 % и не зависит от приема пищи (у ампициллина биодоступность составляет 35–40 % и снижается в 2 раза при одновременном приеме пищи). В результате этого амоксициллин создает более высокие и стабильные концентрации в крови и многих органах. Важной особенностью амоксициллина является создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете, в 2 раза превышающей таковую в крови [1–2].

Так же как и природные пенициллины, аминопенициллины обладают активностью в отношении стафилококков (но только пенициллинчувствительных), стрептококков (включая Streptococcus pneumoniae), энтерококков, грамположительных палочек (Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae), Neisseria spp., многих анаэробных бактерий, спирохет, актиномицетов. Отличием аминопенициллинов от природных пенициллинов является расширенный спектр действия за счет активности в отношении ряда грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae [1–2].

Наиболее частым и важным механизмом резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам является ферментативная инактивация β-лактамазами [3–4]. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными β-лактамазами. Во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности бактериальных возбудителей инфекции (как нозокомиальных, так и внебольничных) к антибактериальным препаратам. К настоящему времени аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции β-лактамаз. Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в лечении стафилококковых инфекций, т. к. подавляющее большинство (более 80 %) штаммов Staphylococcus aureus и других видов продуцируют β-лактамазы. Резистентность к аминопенициллинам приобрело также большинство штаммов Escherichia coli. В последние годы отмечается увеличение доли β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae [1, 4].

Преодоление β-лактамазной активности бактерий возможно двумя путями: использования устойчивых к этим ферментам антибиотиков и применения комбинации антибиотиков с ингибиторами β-лактамаз. По своей структуре ингибиторы (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и ряд экспериментальных препаратов) также являются β-лактамными соединениями и практически не обладают антимикробной активностью, но способны необратимо связываться с ферментами бактерий, тем самым защищая антибиотики от разрушения. При одновременном применении ингибиторы β-лактамаз существенно расширяют спектр активности пенициллинов и цефалоспоринов как в результате восстановления активности антибиотика в отношении штаммов многих бактерий с вторичной резистентностью (обусловленной приобретенной продукцией β-лактамаз), так и за счет появления активности в отношении некоторых бактерий с первичной резистентностью (обусловленной природной способностью этих бактерий к продукции β-лактамаз). Сочетание амоксициллина с клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность антибиотика в отношении изначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: пенициллинрезистентных стафилококков (но не метициллин-резистентных), β-лактамазопродуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий, в частности H. influenzae, Moraxella catarrhalis. Во-вторых, добавление клавуланата придает амоксициллину активность в отношен...

Геппе Н.А., Дронов И.А.