Анализ клинической эффективности и факторов риска возникновения осложнений при перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с единственной почкой

Актуальность. Лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки служит причиной частых дискуссий практикующих урологов и недостаточно изучено, что и определило актуальность данного исследования.
Материалы и методы. В исследование включены 80 пациентов с крупными (>20 мм) и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки. Пятидесяти восьми пациентам выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), 22 – открытая операция. Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов не более 3 мм, критерием безопасности – отсутствие интра- и послеоперационных осложнений по классификации Clavien–Dindo. Изучены следующие факторы, влияющие на эффективность и безопасность ПНЛ: число доступов; диаметр тубуса нефроскопа; использование кожуха для нефроскопа; тип литотриптора; размер, плотность, тип и состав камня.
Результаты. Перкутанная нефролитотрипсия продемонстрировала статистически значимо лучшие результаты по безопасности по сравнению с открытой операцией при сопоставимой эффективности. При длительных сроках после ПНЛ и открытой операции рецидив камней отмечен в 10,4 и 18,2% соответственно. После ПНЛ отмечено статистически значимое улучшение функции почки, после открытой операции – ухудшение. Эффективность ПНЛ зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптора: она при крупном камне в 7,5 раз выше, чем при коралловидном; при размере камня ≤45 мм – в 4,6 раза, чем при размере >45 мм; при использовании ультразвукового литотриптора – в 2,2 раза, чем при другом типе литотриптора. Безопасность ПНЛ зависит от диаметра тубуса нефроскопа, использования кожуха, числа доступов, типа литотриптора и типа камня: она при диаметре тубуса нефроскопа 24 Ch в 3,6 раза выше, чем при диаметре более 24 Ch; в отсутствие кожуха – в 3,2 раза, чем при наличии; при одном доступе – в 3 раза, чем при множественных; в случае использования ультразвукового литотриптора – в 2,7 раза, чем при другом типе литотриптора; при крупном камне – в 2,1 раза, чем при коралловидном.
Заключение. Полученные данные могут быть использованы как основа оптимизации лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки.

Введение. Как известно, мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний на земле и имеет тенденцию к неуклонному росту. Например, частота МКБ среди населения достигает 7–13% в США и странах Европы, в арабских странах – 18–20% [1]. В 2014 г. в РФ зарегистрированы 846 570 пациентов с МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629 453, т.е. прирост их числа за 12 лет составил 34,5%. В среднем по РФ в 2014 г. показатель числа пациентов с МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8, тогда как в 2002 г. – 440,5 (+31,4%) [2].

Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляют собой одну из самых тяжелых форм МКБ. Летальность среди таких пациентов остается довольно высокой – 12,5%, что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также сопутствующей патологией [3]. Эти обстоятельства обусловливают сложность лечения данного контингента больных, требуют тщательной оценки рисков оперативного лечения и выбора оптимальной тактики ведения. Необходимо понимать, что результатом операции может стать дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки [4, 5]. Именно поэтому так важен выбор метода удаления конкрементов, который позволил бы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа.

Совершенствование эндоскопического оборудования способствовало активному внедрению в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения нефролитиаза. В настоящее время перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является «золотым» стандартом удаления крупных и коралловидных конкрементов [6, 7].

Однако следует отметить сложность пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, связанную с анатомическими особенностями почечной единицы, а именно с гипертрофией и гиперваскуляризацией паренхимы, что в свою очередь обусловливает повышенную кровоточивость во время оперативного вмешательства [8–10]. И в условиях наличия единственной либо единственно функционирующей почки обструкция верхних мочевых путей сгустками крови, резидуальными фрагментами способствует развитию почечной недостаточности [11, 12].

В настоящее время нет единой позиции относительно лечебной тактики при крупных и коралловидных камнях единственной почки [13]. Другим проблемным вопросом остается крайне малая изученность целесообразности выполнения ПНЛ у данных пациентов [14]. С учетом вышеизложенного актуальным представляется проведение анализа собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки с целью выработки оптимальных подходов к оказанию медицинской помощи этой сложной категории пациентов.

Материалы и методы. Материалом для данной работы послужили результаты лечения 80 пациентов с крупными (более 20 мм в одном измерении) и коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей почки, подвергнутых оперативному вмешательству в НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина. Результаты ПНЛ оценива...

Л.Д. Арустамов, М.И. Катибов, Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, А.В. Артемов, В.А. Епишов