Анализ отдаленных результатов эффективной этиотропной терапии хронического гепатита С

Аннотация. Существование скрытой инфекции вируса гепатита С (СкИ ВГС) среди населения в целом и в отдельных клинических группах освещено в литературе, но последствия его в различных клинических ситуациях требуют дальнейшего изучения. Цель исследования – оценить отдаленные исходы хронического гепатита С (ХГС) и встречаемость СкИ ВГС у пациентов после успешной противовирусной терапии. Материал и методы. У пациентов с ХГС (n=182) сравнивались клинико-лабораторные показатели и плотность печени на старте терапии и в конечной точке наблюдения (медиана наблюдения 99 нед). 109 пациентам было выполнено тестирование на СкИ ВГС. Результаты. Доля пациентов с циррозом печени и выраженным фиброзом уменьшилась с 47 до 36%. У 12 (24%) пациентов с циррозом печени класса А по Чайлд–Пью произошел регресс цирроза. Зафиксировано значимое снижение индексов FIB4 и APRI (p <0,05). В 14% случаев наблюдалась отрицательная динамика (прогрессирование фиброза, n=17; декомпенсация цирроза, n=3; тромбоз воротной вены, n=2; гепатоцеллюлярная карцинома, n=5), ассоциированная с более высокими показателями уровня альфа-фетопротеина, индекса FIB4 и индекса коморбидности. СкИ ВГС была выявлена в 5,5% случаев. Заключение. У пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени сохраняется риск прогрессирования фиброза, декомпенсации цирроза и развития гепатоцеллюлярной карциномы после эрадикации вируса. Для оптимизации диспансерного наблюдения после этиотропной терапии требуются дальнейшие исследования по стратификации рисков.

ВВЕДЕНИЕ

Успехи современной противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС) требуют разработки критериев выздоровления от инфекции вируса гепатита С (ВГС) и оптимизации диспансерного наблюдения за пациентами после лечения. Маркером эрадикации вируса на сегодняшний момент служит устойчивый вирусологический ответ (УВО), который доказано ассоциируется со снижением риска развития печеночной недостаточности и улучшением выживаемости по сравнению с нелечеными пациентами и больными с неудачей лечения независимо от схемы противовирусной терапии [1, 2]. УВО определяется как отсутствие РНК ВГС в крови с чувствительностью тест-системы 10 МЕ/мл через 12–24 нед после окончания терапии [3]. Тем не менее риск прогрессирования фиброза печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) даже после достижения УВО сохраняется. В обширном обзоре Negro F. подчеркивается необходимость разработки более четких рекомендаций для стратификации уровней риска неблагоприятных событий у пациентов после лечения, особенно в условиях упрощения мониторинга пациентов до, во время и после терапии, что оправдано из-за экономических соображений, но может быть преждевременным в отношении сложных пациентов, требующих персонифицированного подхода [4].

В контексте возможности снятия диагноза у пациентов, достигших УВО, и их безопасности в эпидемиологическом отношении (как источников инфекции) актуальным становится вопрос о скрытой инфекции ВГС (СкИ ВГС). Это понятие введено в 2004 г. и определяется как наличие РНК ВГС в гепатоцитах или мононуклеарных клетках периферической крови (PBMC) без обнаруживаемой РНК ВГС в сыворотке [5].

Существование СкИ ВГС среди населения в целом и в отдельных клинических группах освещено в литературе [6], но последствия его в различных клинических ситуациях требуют дальнейшего изучения. Терапевтическая тактика в случае СкИ ВГС также не понятна. Частота СкИ ВГС среди пациентов, достигших УВО после использования препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), только начинает изучаться.

Цель исследования – оценить отдаленные исходы ХГС и встречаемость СкИ ВГС у пациентов после успешной противовирусной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 182 пациента от 18 до 87 лет, которые, в соответствии с маршрутизацией пациентов с ХГС, были направлены специалистами первичного звена на обследование и лечение в дневной стационар СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. Боткина» в 2017–2020 гг.

Всем пациентам определялись генотип ВГС, уровень вирусной нагрузки, активность печеночных трансаминаз, уровни альбумина, общего билирубина, креатинина, протромбинового индекса (ПТИ), альфа-фетопротеина (АФП), выполнялись эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для оценки варикозного расширения вен пищевода, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Плотность печени измерялась в кПа при помощи эластометрии на аппарате «Фиброскан» (Fibroscan). Оценку стадии фиброза печени производили при помощи шкалы METAVIR: F0 – отсутствие фиброза (≤5,8 кПа); F1 – фиброз портальных трактов (слабый фиброз: 5,9–7,2 кПа); F2 – фиброз с немногочисленными септами (умеренный фиброз: 7,3–9,5 кПа); F3 – фиброз с многочисленными септами (выраженный фиброз: 9,6–12,5 кПа); F4 – цирроз печени (>12,5 кПа).

К критериям исключения относился возраст <18 лет.

Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Длительность лечения составляла 8, 12, 24 или 48 нед. Схемы противовирусной терапии были следующими: 17 (9%) пациентов получали даклатасвир + асунапревир, 38 (21%) – софосбувир + даклатасвир ± рибавирин, 3 (1,5%) – софосбувир + ледипасвир, 35 (19%) – паритапревир + ритонавир + омбитасвир + дасабувир, 27 (15%) – софосбувир + велпатасвир ± рибавирин, 25 (14%) – глекапревир + пибрентасвир ± софосбувир, 3 (1,5%) – гразопревир + элбасвир, 2 (1%) – даклатасвир + нарлапревир + ритонавир, 20 (11%) – пэгинтерферон + нарлапревир + ритонавир, 12 (7%) – пэгинтерферон + рибавирин.

Все пациенты достигли УВО, который был определен как отсутствие РНК ВГС в сыворотке крови через 24 нед после окончания терапии. После терапии пациенты со средней периодичностью в 6–12 мес направлялись врачами-инфекционистами поликлиник для прохождения обследования в дневной стационар. Медиана времени от окончания лечения до последнего визита в дневной стационар составила 99 [25-й перцентиль – 56; 75-й – 130] нед.

В последней точке наблюдения 109 пациентам было выполнено тестирование на СкИ ВГС методом ПЦР с предварительной подготовкой клинического материала. Тотальную РНК выделяли из: а) плазмы крови после концентрирования вируса ультрацентрифугированием в течение 1 ч при 24 000g, +40 °С; б) лейкоцитарной фракции крови; в) мононуклеарных лейкоцитов периферической крови, выделенных в градиенте плотности посредством центрифугирования на FicollPaque.

Клинико-лабораторные показатели сравнив...

Е.В. Эсауленко, А.А. Дземова, К.Е. Новак, А.Д. Бушманова, Ю.В. Останкова, Д.Э. Валутите, Ю.А. Черногуз, Е.Б. Зуева, Е.Ю. Юшина, Н.В. Тюренкова