Анализ причин релапаротомии после кесарева сечения (многоцентровое исследование)

Цель: Определить особенности хирургической тактики, методы интра- и послеоперационного гемостаза в случаях релапаротомий после кесарева сечения.
Материалы и методы: Проведены многоцентровое одномоментное (cross-section) описательное исследование, анализ клинико-анамнестических данных и результатов лечения 97 клинических случаев релапаротомий по поводу кровотечения после кесарева сечения, произошедших в учреждениях родовспоможения второго и третьего уровня. Данные собраны из 6 регионов РФ за 3 года в период с 01.01.2022 г. по 01.12.2024 г.: n=20, n=27, n=14, n=8, n=18, n=10. 
Результаты: В течение анализируемых 3 лет (2022–2024 гг.) в учреждениях, представивших информацию о релапаротомиях, проведено 44 792 операции кесарева сечения. Необходимость хирургического гемостаза во время первой операции возникла в 19/97 (19,6%) случаях. Релапаротомия выполнена в 97 случаях, что составило 0,22% от числа кесаревых сечений. Наиболее часто кровотечение после кесарева сечения отмечено в гестационном сроке 37,0 (3) недель. После плановых операций релапаротомия выполнена в 44 случаях, в неотложном порядке – в 13, в экстренном – в 40. Раннее проявление послеоперационного кровотечения (до 6 ч), потребовавшее повторного доступа в брюшную полость, имело место у 69/97 (71,1%) родильниц. В процессе релапаротомии удаление матки как источника кровотечения произведено в 21/97 (21,6%) случае. Лигирование внутренних подвздошных артерий выполнено у 19/97(19,6%) пациенток, в том числе при гистерэктомии – у 5 и при сохранении матки – в 14 операциях. У трех пациенток в связи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением проводилась повторная релапаротомия. Общий объем кровопотери в результате двух хирургических вмешательств составил в среднем 3319 (1960) мл. Гемотрансфузия проводилась 62 пациенткам, из них троим – реинфузия в сочетании с донорскими эритроцитами. Средний объем гемотрансфузий составил 1261 (1483) мл. Продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 65 (55) ч. Перевод в другое учреждение потребовался 25/97 (25,8%) родильницам. 
Заключение: Наиболее часто кровотечение возникало после плановых операций у беременных с рубцом на матке, что указывает на недостаточную оценку факторов риска и профилактику их реализации. Для окончательной остановки кровотечения чаще всего применялся комплексный компрессионный гемостаз, который необходимо освоить всем хирургам, выполняющим кесарево сечение. 

Вклад авторов: Жаркин Н.А. – концепция, дизайн, написание текста, редактирование; Мирошников А.Е., 
Костенко Т.И., Дмитриева С.Л., Распопин Ю.С., Марочко Т.Ю., Соболева А.М., Панова Т.В., Трушков А.Г. – сбор и анализ данных; Шатилова А.Д., Фалькенберг М.Э., Марина М.О. – статистическая обработка данных; Артымук Н.В., Дворянский С.А., Цхай В.Б., Гусева О.И., Падруль М.М. – концепция, дизайн, редактирование текста. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проводилось без дополнительного финансирования.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Жаркин Н.А., Мирошников А.Е., Костенко Т.И., Шатилова А.Д., Дворянский С.А., Дмитриева С.Л., Цхай В.Б., Распопин Ю.С., Фалькенберг М.Э., Марина М.О., Артымук Н.В., 
Марочко Т.Ю., Гусева О.И., Соболева А.М., Панова Т.В., Падруль М.М., Трушков А.Г. 
Анализ причин релапаротомии после кесарева сечения (многоцентровое исследование).
Акушерство и гинекология. 2025; 7: 58-66
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.102

Проблема борьбы с акушерскими кровотечениями является глобальной и непреходящей. Несмотря на масштабные меры, проводимые WHO, FIGO и профессиональными сообществами в каждой стране, кровотечения остаются одной из наиболее частых причин материнской смертности; при этом считается, что большинство случаев репродуктивных потерь, связанных с послеродовым кровотечением, можно предотвратить [1–3]. С увеличением частоты кесарева сечения эта проблема не уменьшилась, а напротив – увеличилась, обусловливая значительное число критических акушерских состояний [3, 4]. Одним из неблагоприятных последствий любой хирургической полостной операции является релапаротомия – это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений, проявившихся в послеоперационном периоде [5]. По данным разных авторов, релапаротомия после кесарева сечения чаще всего обусловлена кровотечением и значительно реже – септическими осложнениями или травмами органов брюшной полости [6, 7]. Одной из предполагаемых причин релапаротомий может быть современная тенденция к выполнению органосохраняющих операций при кесаревом сечении, особенно в экстренных и неотложных случаях, которые требуют расширенных знаний и дополнительных умений в плане хирургической техники, нежели простое кесарево сечение [8]. Кесарево сечение, особенно на фоне тяжелой преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), при наличии рубца на матке, гипотонии матки во время хирургического вмешательства является установленным фактором риска рефрактерных кровотечений, то есть таких, когда кровотечение не поддается лечению препаратами первой линии (утеротоническими средствами и транексамом) и требуется подключение второй линии терапии (баллонная тампонада матки, введение рекомбинантного человеческого YIIa фактора или эмболизация маточных артерий) [3]. Однако не исключается вероятность выполнения релапаротомий и при плановых операциях, когда риск гипотонии матки или нарушений в свертывающей системе крови весьма высокий [9, 10]. Рефрактерные кровоте­чения нередко являются причиной перипартальной экстренной гистерэктомии, что приводит к утрате репродуктивной и менструальной функций женщины [10, 11]. Приведенные аргументы обусловливают необходимость более тщательного изучения проблемы релапаротомии после кесарева сечения и обсуждения связанного с этим осложнением вопросов.

Цель исследования: определить особенности хирургической тактики, эффективность методов остановки и профилактики кровотечения во время кесарева сечения в случаях, приведших к релапаротомии.

Материалы и методы

Проведены многоцентровое одномоментное (cross-section) описательное исследование, анализ клинико-анамнестических данных и результатов лечения 97 клинических случаев релапаротомий по поводу кровотечения после кесарева сечения, произошедших в учреждениях родовспоможения второго и третьего уровня за 3 года в период с 01.01.2022 г. по 01.12.2024 г. в 6 регионах Российской Федерации: n=20, n=27, n=14, n=8, n=18, n=10. Критерием включения в исследование явились случаи релапаротомии, обусловленные кровотечением после кесарева сечения, закончившиеся благоприятно для пациенток. Анализ проводился по 10 критериям, характеризующим объем и качество оказанной акушерской помощи во время кесарева сечения, в послеоперационном периоде и при релапаротомии.

1. Диагноз и показания к кесареву сечению.

2. Объем 1-й операции.

3. Объем кровопотери во время кесарева сечения.

4. Особенности течения послеоперационного периода (время наступления кровотечения и объем кровопотери).

5. Интервал времени между 1-й операцией и релапаротомией.

6. Объем операции при релапаротомии.

7. Объем кровопотери при релапаротомии.

8. Продолжительность нахождения пациентки в реанимационном отделении, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

9. Гемотрансфузии и их объем.

10. Был ли перевод в другой стационар.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы Statistica. Для количественных данных после проверки на соответствие нормальному распределению были рассчитаны: средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), медианы (Me), нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили. Данные представлены в формате М (SD) и Me (Q1; Q3). Для описания качественных показателей использованы абсолютные частоты и проценты.

Результаты и обсуждение

В течение анализируемых 3 лет (2022–2024 гг.) в учреждениях, представивших информацию о релапаротомиях, проведено 44 792 операции кесарева сечения. Релапаротомия выполнена в 97 случаях, что составило 0,22% от числа кесаревых сечений (табл. 1).

Средний возраст пациенток составил 32,1 (5,8) года. У трети женщин в анамнезе были искусственные прерывания беременности, внематочная беременность –...

Жаркин Н.А., Мирошников А.Е., Костенко Т.И., Шатилова А.Д., Дворянский С.А., Дмитриева С.Л., Цхай В.Б., Распопин Ю.С., Фалькенберг М.Э., Марина М.О., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Гусева О.И., Соболева А.М., Панова Т.В., Падруль М.М., Трушков А.Г.