Медицинский Вестник №35 (648) / 2013
Аналоги соматостатина в лечении медуллярного рака щитовидной железы
О диагностике и лечении медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует с руководителем Клиники микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена, членом-корреспондентом РАМН, профессором И.В. РЕШЕТОВЫМ, лауреатом премии Правительства РФ.
— Игорь Владимирович, в чем, по вашему мнению, в первую очередь заключается актуальность проблем диагностики и лечения МРЩЖ?
— Развернутый сегодня во многих развитых странах напряженный поиск новых методов борьбы с этим раком актуален в связи с крайне неблагоприятным прогнозом указанного заболевания. МРЩЖ относится к довольно редким патологиям, составляя 2—5% всех злокачественных опухолей ЩЖ. Но, хотя активность этой опухоли может быть различной — от быстро растущих агрессивных форм до сравнительно медленно прогрессирующих вариантов, общим свойством всех ее разновидностей является склонность к быстрому метастазированию в лимфатические узлы шеи. Источник образования медуллярной карциномы — С-клетки ЩЖ. В норме они вырабатывают кальцитонин — гормон, регулирующий обмен кальция в организме. Клетки медуллярной карциномы также сохраняют способность к выработке этого гормона. Поэтому при развитии указанного рака уровень кальцитонина в крови резко повышается. Определение этого показателя широко используется для выявления опухоли и оценки эффективности лечения. МРЩЖ относят к группе нейроэндокринных опухолей (НЭО). Данные программы SEER (США) свидетельствуют о 5-кратном увеличении заболеваемости НЭО различных локализаций за последние 5 лет.
— Итак, оценка уровня кальцитонина — это и есть главный прием в диагностике МРЩЖ?
— На самом деле окончательный диагноз медуллярной карциномы устанавливается только после проведения тонкоигольной биопсии узлов ЩЖ и изучения биопсийного материала. Другой очень важный анализ — исследование кальцитонина крови — проводится после биопсии и используется для подтверждения диагноза, поскольку повышенный уровень этого гормона достоверно свидетельствует о наличии у пациента медуллярной карциномы.
— Медуллярная карцинома — это чаще всего наследственный или спорадический рак?
— Примерно в 25% случаев МРЩЖ обусловлен наследственными причинами. Вот почему при выявлении у пациента этой опухоли проводится обязательное генетическое исследование его кровных родственников. И если у них обнаруживаются характерные мутации, ведущие к развитию медуллярной карциномы, им рекомендуется профилактическое удаление ЩЖ даже в случае отсутствия данных за наличие узлов в ткани железы по результатам УЗИ. Нередко медуллярная карцинома наследуется не как отдельное заболевание, а в виде одной из частей синдрома множественной эндокринной неоплазии — опасного наследственного заболевания, приводящего к появлению опухолей сразу нескольких эндокринных желез. Синдром МЭН-2А включает МРЩЖ, феохромоцитому и гиперпаратиреоидизм. В синдром МЭН-2Б входят МРЩЖ, множественные нейромы слизистых оболочек, феохромоцитома, часто ассоциированные с марфаноидным телосложением. МРЩЖ как компонент МЭН-2Б протекает особенно злокачественно.
— Как лечат медуллярную карциному?
— Единственным радикальным методом лечения здесь является хирургический. Реализация МРЩЖ в течение жизни при наличии носительства онкомутации в проонкогене RET достигает 100%. Для носителей мутаций может использоваться тщательное ежегодное наблюдение с определением кальцитонина в сыворотке или профилактическая тотальная тиреоидэктомия. У больных с МЭН-2Б рекомендуемый возраст профилактической тиреоидэктомии — первый год жизни ребенка, так как у большинства пациентов имеется ранняя манифестация опухоли. При МЭН-2А профилактическая тиреоидэктомия выполняется до 5—6-летнего возраста, а при семейном МРЩЖ — до 10-летнего возраста. Раннее проведение оперативного лечения в объеме полного удаления ЩЖ во многих случаях обеспечивает хороший прогноз. Одновременно удаляются все явно пораженные лимфоузлы, а также производится профилактическое удаление лимфоузлов, лежащих вдоль трахеи. После операции проводится повторное определение уровня кальцитонина крови. Возвращение этого показателя к нормальным значениям свидетельствует о полном удалении опухоли. При сохранении повышенных значений кальцитонина требуется дополнительное обследование для поиска возможных очагов опухоли. Вторым маркером при медуллярном раке щитовидной железы является раковоэмбриональный антиген (РЭА). Повышение уровня этого маркера также отражает степень злокачественнос...
