Анастомотическая уретеропластика без пересечения мочеточника

Стриктура мочеточника является серьезной урологической проблемой, решение которой нередко требует проведения хирургической реконструкции. При наличии нескольких основных вариантов реконструкции определяющими факторами выбора являются протяженность и локализация стриктуры. Этапы операции в каждом из вариантов значимо отличаются, что предопределяет сценарий вмешательства независимо от интраоперационных данных. Предоперационная оценка длины сужения основывается на данных рентгеновского исследования, однако последнее не всегда способно корректно отразить имеющуюся картину и во время операции хирург может столкнуться с ситуацией, когда запланированный объем операции оказывается неоптимальным.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует случай интраоперационной конверсии от запланированной аугментационной пластики к анастомотической после продольного рассечения мочеточника и визуальной оценки истинной протяженности стриктуры.

Стриктура мочеточника – это сужение просвета последнего, характеризующееся развитием функциональной обструкции. Ввиду развития гипертензии в верхних мочевыводящих путях для стриктуры характерны такие проявления, как расширение собирательной системы и мочеточника выше уровня обструкции, болевой синдром и прогрессирующее снижение почечной функции [1, 2]. Хирургическое лечение стриктур мочеточника зависит от множества факторов, таких как длина, расположение и этиология стриктуры. Стриктуры мочеточника чаще характеризуют описательно, поскольку в отличие от стриктур уретры в настоящее время не существует общепринятой системы классификации, но уже предпринимаются попытки ее создания [3, 4]. На сегодняшний день эндоскопический вариант коррекции стриктуры мочеточника используется при непротяженных стриктурах, сужениях, истинная длина которых не превышает 2 см. Поскольку эффективность такой коррекции ограничена, все большую роль играют малоинвазивные реконструктивные методики, сложность которых находится в прямой зависимости от протяженности и локализации стриктуры. Сужения дистальной локализации хорошо корректируются с использованием стенки мочевого пузыря, представляющей собой отличный пластический материал для замещения нижней трети мочеточника. Ситуация с коррекцией проксимальных стриктур сложнее. Наиболее надежным представляется метод иссечения измененного участка с прямым уретеро­уретероанастомозом. При протяженных стриктурах широко используются аугментационные и заместительные методики. Обнадеживающие результаты демонстрирует использование буккального графта [5, 6]. Тем не менее не теряет своей актуальности замещение пораженного мочеточника сегментом кишечной трубки [7].

Ключевой характеристикой стриктуры проксимального отдела мочеточника, определяющей выбор оптимального варианта лечения, является ее протяженность. При этом имеющиеся инструменты оценки длины стриктуры не всегда надежны. Одним из подтверждений того, как расхождение в предоперационной оценке длины сужения с интраоперационной ситуацией способно создать сложности, является приведенное ниже клиническое наблюдение.

Пациентка В., 44 года. Соматически здоровая женщина с индексом массы тела (ИМТ) 28 госпитализирована с жалобами на наличие нефростомического дренажа слева. В анамнезе ряд оперативных вмешательств на верхних мочевыводящих путях слева, хронология которых приведена в таблице.

В данной ситуации мы столкнулись с формированием стриктуры в зоне длительного стояния конкремента и неуспехом э...

Мамаев И.Э., Доломанов К.А., Котов С.В.