Анемия беременных в XXI веке. Позиция гематолога

В статье рассматривается современное состояние проблемы анемии беременных. Подробно обсуждаются критерии анемии, эпидемиология и значение этого состояния для матери и плода. Описываются существующие представления о состоянии кроветворения и обмена железа при беременности, рассматривается дефицит железа в качестве основной причины анемии, приводятся современные подходы и алгоритмы его диагностики. Обсуждаются вопросы профилактики и лечения анемии с учетом последних отечественных и зарубежных рекомендаций. В вопросах лечения анемии представлены разные взгляды и суждения об оптимальном лечении анемии, рассматриваются достоинства и недостатки пероральной и парентеральной терапии препаратами железа, дифференцированного подхода в зависимости от тяжести и патогенетического варианта анемии. Содержащиеся в статье данные представляют собой комплексный современных взгляд гематолога на проблему анемии беременных в XXI в.

Определение анемии беременных

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия во время беременности диагностируется при концентрации гемоглобина (Hb) <110 г/л [1]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) определяют анемию при Hb <110 г/л в первом и третьем триместрах и <105 г/л – во втором [2], в Великобритании – при Hb <110 г/л в первом триместре и <105 г/л в последующих триместрах [3–5]. При Hb во время беременности не ниже 100 г/л и нормальных показателях эритроцитов, эритроцитарных индексов и обмена железа в большинстве случаев имеет место физиологический процесс, который не следует трактовать как анемию [6, 7]. Хотя другие авторы утверждают, что беременные с Hb <110 г/л в конце первого триместра и <100 г/л во втором и третьем триместрах должны быть обследованы на предмет анемии [8].

Эпидемиология анемии беременных

Почти 30% женщин репродуктивного возраста в мире страдают анемией, а частота анемии во время беременности оценивается в 38% [9]. Особенно эта проблема актуальна для стран с низким и средним уровнями дохода, где анемия выявляется в среднем у 50% беременных женщин. В настоящее время в мире насчитывается до 32 млн беременных женщин с анемией [10].

ВОЗ условно разделяет страны по частоте встречаемости анемии среди населения на четыре группы. Относительно благоприятными (1–2-я группы) считаются страны Северной Америки и Западной Европы, где частота анемии среди населения значимо меньше 20%. Для стран, превышающих пороговое значение в 20% (3–4-я группы) по частоте анемии (Центральная Африка и Юго-Восточная Азия), ВОЗ разработаны рекомендации по государственной профилактике анемии среди населения [1, 11].

По данным ВОЗ, Российская Федерация (РФ) отнесена к странам со значительными проблемами общественного здравоохранения (20–39,9% анемии среди населения), заболеваемость среди беременных женщин составляет 20,8%, среди женщин детородного возраста – 19,8% [12–14]. На самом деле ситуация с распространенностью анемии в настоящее время в РФ стоит еще более остро. По данным профессора Л.С. Логутовой (2016), частота анемии у беременных Московской области колеблется от 27,8 до 48,3%, в Рязанской области она составляет 35,8% (В.Г. Демихов, 2015) [7, 15].

Анемии у беременных и дефицит железа

Дефицит железа (ДЖ) служит наиболее частой причиной развития анемии в мире [16, 17]. ДЖ представляет собой спектр состояний от истощения железа без анемии с нормальной концентрацией Hb до железодефицитной анемии (ЖДА), когда запасов железа уже недостаточно для поддержания нормальной концентрации Hb [5]. Среди начальных стадий заболевания обычно выделяют предрасположенность к ДЖ и предлатентный ДЖ, которые характеризуются отсутствием клинических проявлений, значимых изменений в анализах крови и обмене железа, но сопровождаются высоким риском развития клинически выраженного ДЖ.

Клинически выраженные стадии ДЖ – это латентный ДЖа (ЛДЖ) и непосредственно ЖДА, когда концентрация Hb снижается менее 110 г/л. На этих стадиях выявляются изменения в анализах крови и появляются сидеропенические (при ЛДЖ и ЖДА) и анемические симптомы (при ЖДА) [18].

ВОЗ установлено, что при частоте анемии в популяции >40% у 100% населения имеется ДЖ [1, 19].

Беременные женщины особенно склонны к ДЖ из-за значительного увеличения потребности в железе [16, 20]. Из патогенетических вариантов анемии у беременных наиболее распространена ЖДА, особенно в более развитых странах, где вклад других анемий, таких как анемия при малярии или гемоглобинопатии, менее значим [21–23]. По оценкам ВОЗ в развитых странах, по крайней мере 30–40% беременных женщин имеют ДЖ и половина из этих случаев характеризуется анемией [1, 24].

Экстраполируя имеющуюся связь анемии и ДЖ, можно предположить, что в развивающихся странах и в России частота ДЖ в популяции беременных женщин превышает 70–80%.

Диагностика ДЖ при беременности

Для определения ДЖ при беременности обычно достаточно провести клинический анализ крови, исследовать сывороточное железо, общую железосвязывающую способность (ОЖСС), трансферрин, процентное насыщение трансферрина железом (НТЖ) и ферритин сыворотки (ФС). Кроветворение на фоне ДЖ называется железодефицитным эритропоэзом или иногда – железо-ограниченным эритропоэзом. Оно характеризуется снижением среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) или гипохромией и среднего объема эритроцита (МСV) или микроцитозом. При прогрессировании ДЖ наблюдается развитие анемии [25]. Состояние ДЖ характеризуется снижением уровня сывороточного железа, ФС и НТЖ, ростом ОЖСС и содержания трансферрина. Трансферрин и ОЖСС обычно повышаются при неосложненном ДЖ [26], но могут снижаться при воспалении или недоедании [27]. Аналогичным образом снижение содержания сывороточного железа может отражать как уменьшение запасов железа, так и нарушение его мобилизации из-за опосредованного гепцидином воспаления [28, 29]. Доступность железа для эритропоэза (в отличие от запасов железа, оцениваемых по ФС) оценивается по НТЖ или ОЖСС. Пониженный показатель НТЖ (особенно когда концентрации трансферрина и/или ОЖСС нормальные или повышенные) коррелирует с другими показателями ДЖ у беременных женщин [30].

Абсолютный дефицит железа устанавливается в настоящее время при ФС <30 мкг/л. При этих значениях, как правило, уже не обнаруживается запасов железа в костном мозге независимо от пола субъекта исследования [31–33]. Однако, как и другие стандартные маркеры, ФС не может трактоваться однозначно при наличии признаков воспаления (в этих ситуациях он неадекватно повышен). Наиболее чувствительным в этих ситуациях показателем ДЖ является повышенная концентрация растворимого в сыворотке рецептора трансферрина (sTfR), т.к. она не изменяется при воспалении [34, 35]. Во время беременности повышенная концентрация sTfR в сыворотке, как правило, подтверждает ДЖ [36]. Специфичность sTfR для определения ДЖ может быть повышена путем выражения его как отношение sTfR к логарифму ФС [37].

Причины развития анемии и ДЖ при беременности

Основной патологический фактор развития анемии беременных – это нехватка железа. Потребность в экзогенном железе при беременности увеличивается с 0,8 мг...

110>

Н.И. Стуклов, Т.В. Сушинская, А.А. Митченкова, М.С. Ковальчук