Фарматека №18 (95) / 2004
Анемия при химиотерапии злокачественных опухолей: эффективность Эпрекса (эпоэтин альфа)
В статье проведен анализ литературных данных о значении анемии для качества жизни и эффективности лечения онкологических больных. Представлен опыт собственного применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина альфа (Эпрекс) при анемии, сопровождающей злокачественный процесс. Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность терапии Эпрексом у этой категории больных. Даны рекомендации по оптимальным схемам дозирования препарата в зависимости от уровня гемоглобина крови. Отмечено выраженное позитивное влияние Эпрекса на параметры качества жизни пациентов - уменьшение слабости, повышение работоспособности. Своевременная коррекция пониженного уровня гемоглобина крови позволяет повысить эффективность и переносимость основного противоопухолевого лечения.
В отечественной медицинской литературе термин “раковая анемия” не нашел применения не только из-за некоторой резкости строгого перевода фразы “cancer anemia”, но и вследствие недооценки важности проблемы. Чаще всего анемия рассматривается как один из симптомов заболевания или осложнение лечения без выделения в нозологическую единицу. Такая узкая, механистическая интерпретация снижения концентрации гемоглобина (Нb) крови приводит к недопониманию значения серьезных последствий этого состояния для организма и личности пациента онкологической клиники. Насколько специфична анемия при онкологическом заболевании, каковы последствия ее возникновения, может ли это повлиять на эффективность проводимого лечения? Это лишь часть вопросов, на которые крайне важно иметь ответы.
Раковая анемия – синдром, патологическое состояние организма, развившееся в результате онкологического заболевания, при этом регистрируется снижение уровня Нb крови ниже физиологической нормы (< 12 г/дл). Подчеркнем, что помимо таких видимых причин, как кровотечение, гемолиз, поражение костного мозга, гиперспленизм и дефицит кофакторов гемопоэза, в основе анемии при злокачественных опухолях лежит патологический процесс, аналогичный наблюдаемому при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекций – синдром анемии хронического заболевания [1]. Этот синдром развивается в результате активации опухолевым процессом иммунной системы и воспалительных реакций, что приводит к увеличению концентрации фактора некроза опухоли, интерферона-y и интерлейкина-1 в крови и тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток-предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза [2]. Медиаторы воспаления уменьшают время жизни эритроцита со 120 дней (здоровый организм) до 90–60 дней как при ревматоидном артрите, так и при анемии злокачественного процесса [3].
Противоопухолевое лечение может значительно уменьшить количество эритроцитов в крови за счет миелосупрессии, нарушения синтеза гемопоэтических факторов, включая эритропоэтин, вырабатываемый в почках. Именно этот путь развития анемии реализуется при химиотерапии с производными платины, для которых свойственна нефротоксичность [4–7].
Частный случай или проблема в онкологии?
Анемия – хорошо известное осложнение злокачественных заболеваний и их лечения. Частота анемии у онкологических больных различается в зависимости от типа опухоли и характера терапии. Важно помнить, что анемия может быть одним из первых признаков заболевания, к тому же нет четкой взаимосвязи степени выраженности анемии и тяжести злокачественного процесса, определившего ее появление. Более половины пациентов со злокачественными заболеваниями легких, мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы в течение болезни нуждаются в гемотрансфузии, а легкая или умеренная анемия встречается еще чаще [4]. При лимфомах на момент постановки диагноза анемия (Нb < 12 г/дл) выявляется у 40 % больных, к 3–4 курсу химиотерапии этот показатель возрастает до 70 % [8].
Европейское исследование анемии при раке – ECAS 2001
В 2001 г. было проведено самое большое исследование проблемы анемии в онкологии. European Cancer Anemia Survey (ECAS) – европейское исследование анемии при раке объединило и позволило проанализировать данные по 15 367 пациентам из более чем 750 клиник 24 стран Европы (табл. 1).
На момент включения в базу исследования противоопухолевое лечение не получали 53 % больных, 40 % пациентов проводилось лекарственное лечение (химиотерапия, иммунотерапия), лучевая терапия имела место у 5 % больных и еще в 2 % случаев в сочетании с химиотерапией. Анемия отмечалась у 35 % пациентов с впервые выявленным онкологическим процессом, у 49 % больных, получавших противоопухолевое лечение, и у 31 % пациентов, находившихся в стадии ремиссии. Отмечено, что на протяжении болезни (6 месяцев наблюдения за включенными в базу исследования ECAS) анемия (Нb < 12 г/дл) наблюдалась у 72 % пациентов с гематологической патологией и у 66 % больных с солидными новообразованиями. Из них получали лечение по поводу анемии лишь 49 % лиц, страдавших гемобластозами, и 39 % пациентов с солидными опухолями. Лечение анемии начиналось, как правило, при низком уровне Нb (в среднем 8,9 и 10 г/дл при гематологических и солидных новообразованиях соответственно) [9]. В табл. 2 приведены данные по влиянию вида терапии и типа опухоли на вероятность появления анемии в процессе лечения.
С целью поиска возможностей для улучшения качества жизни пациентов со злокачественными опухолями и вероятных резервов повышения эффективности лечения в Северной Америке и странах Европы за последнее десятилетие был проведен ряд ретроспективных исследований по изучению анемии – ее частоты, взаимосвязи с проводимым лечением, влияния на потребность в гемотрансфузиях и т. д. Ретроспективное исследование Skillings J.R. и соавт. [10] обнаружило следующие закономерности в отношении анемии и химиотерапии:
- химиотерапия приводит к снижению уровня Нb крови при всех видах онкопатологии;
- исходно низкий уровень Нb определяет большую потребность в гемотрансфузиях при последующем лечении;
- количество пациентов, нуждающихся в гемотранфузиях для лечения анемии, составляет 12–18 %;
- использование в лечении платиносодержащих режимов – значимый прогностический фактор развития анемии;
- уровень Нb ниже 12 г/дл – главный прогностический фактор развития анемии на фоне химиотерапии.
При многофакторном анализе было показано, что уровень Нb < 12 г/дл, неудовлетворительный объективный статус больного и уровень лимфоцитов < 700/мм3 до начала химиотерапии ассоциируются с высокой вероятностью развития клинически значимой анемии в процессе лечения [11]. Эти выводы нашли подтверждение в двух других крупных исследованиях, проведенных в Великобритании [12] и Франции [13]. При рассмотрении результатов лечения 1064 пациентов, получавших химиотерапию без производных платины, французские исследователи показали, что 14,5 % из них проводились гемотрансфузии, причем этот показатель был выше в группах больных неходжкинскими лимфомами и раком яичников. Показано, что исходно низкий уровень Нb (< 10,5 г/дл) является прогностическим фактором необходимости проведения гемотранфузий при последующем лечении. В британском исследовании были проанализированы результаты химиотерапии с производными платины у 2719 больных. Было показано, что у 60 % пациентов в процессе химиотерапии отмечался субоптимальный уровень Нb (< 12 г/дл), а 30 % больным потребовались гемотрансфузии.
Ретроспективный анализ 957 случаев метастатического рака предстательной железы показал, что анемия (Hb < 12 г/дл) на момент выявления заболевания ассоциируется с меньшей выживаемостью, более коротки...
>>!-->