Акушерство и Гинекология №9 / 2020
Анестезиологическое обеспечение открытой операции на плоде по кoррекции spina bifida
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность. Открытая хирургия плода в наши дни является редким вмешательством, основной целью которого является коррекция аномалий развития плода во внутриутробном периоде. В исследованиях было доказано, что внутриутробная коррекция spina bifida снижает частоту и выраженность неврологических нарушений по сравнению со стандартным хирургическим лечением новорожденных. Анестезиологическое обеспечение открытых операций на плоде является сложным и отличается от стандартного ведения анестезии во время беременности.
Описание. Представлены два клинических случая проведения анестезии оперативного вмешательства на плоде открытым доступом по поводу врожденного порока развития – миеломенингоцеле (spina bifida). Операции выполнялись во II триместре беременности. Беременным проводилась сочетанная анестезия с высокими дозировками ингаляционного анестетика. Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует особенности анестезии и подход к выбору тактики анестезиологического обеспечения открытой хирургии плода. Показана невозможность проведения подобных операций без слаженной работы большой мультидисциплинарной команды специалистов.
Заключение. Фетальная хирургия является быстро развивающейся областью медицины. Анестезиологическое обеспечение фетальных операций развивается совместно с прогрессом в хирургической технике. Анестезиологическое обеспечение основывается на знании особенностей физиологии и патофизиологии матери и плода. Открытая хирургия плода невозможна без командного взаимодействия многопрофильной бригады специалистов, в которую входят: акушеры-гинекологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, специалисты по фетальной медицине, операционные сестры, медицинские сестры анестезисты, акушерки; также необходимы подготовленные операционные с соответствующим оборудованием.
Spina bifida (расщепление позвоночника) – наиболее часто встречаемый врожденный порок развития центральной нервной системы, при котором наблюдается неполное закрытие позвоночного столба, что часто сопровождается формированием мальформации Арнольда–Киари II типа. Самой клинически значимой и частой формой является менингомиелоцеле, когда формируется грыжа с вовлечением оболочек и ткани спинного мозга. Частота встречаемости – 1 на 1500 родов. Данный порок развития значительно влияет на качество жизни ребенка. До последнего времени единственным способом лечения являлась хирургическая коррекция порока постнатально.
В исследованиях последних лет было доказано, что внутриутробная коррекция spina bifida снижает частоту и выраженность неврологических нарушений по сравнению со стандартным хирургическим лечением новорожденных [1, 2]. Тем не менее открытая операция на плоде связана с увеличением частоты акушерских осложнений со стороны матери, таких как оперативное родоразрешение, преждевременные роды, отслойка плаценты, истончение и разрыв рубца на матке [3].
Анестезиологическое обеспечение открытых операций на плоде является сложным и отличается от стандартного ведения операции кесарева сечения или анестезии при хирургических операциях во время беременности. Обязательными компонентами являются обеспечение глубокого расслабления матки, поддержание маточно-плацентарного кровотока, фето-плацентарного кровотока и анестезия плода [4–6].
Общая анестезия является методом выбора для открытой хирургии плода, благодаря возможности титрования дозы ингаляционных анестетиков для достижения удовлетворительной релаксации миометрия и для обеспечения анестезии плода [7, 8].
Клинические наблюдения
Пациентка Б., 28 лет, поступила в Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (Центр) в январе 2019 г. с целью обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Диагноз: Беременность 22 недели. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) – один живой плод в тазовом предлежании, продольном положении. Врожденный порок развития (ВПР): Синдром Арнольда–Киари. Миеломенингоцеле II типа. По решению консилиума Центра пациентка госпитализирована для решения вопроса о проведении внутриутробной коррекции ВПР. С целью определения кариотипа плода выполнен трансабдоминальный амниоцентез под контролем УЗИ. По клеткам амниотической жидкости произведено пренатальное молекулярное кариотипирование на ДНК-микроматрицах, установлен кариотип плода – данных за хромосомную патологию не получено. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) плода, подтверждены данные УЗИ. Течение данной беременности: в I триместре получала фолиевую кислоту, препараты йода, выявлен первичный субклинический гипотиреоз, назначено 25 мкг левотироксина натрия.
Была сформирована многопрофильная команда, состоящая из акушеров-гинекологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов и неонатологов. Перед операцией пациентке объяснили необходимость предполагаемой операции, ее возможные результаты и осложнения.
В операционной укладка пациентки с наклоном операционного стола на 15° для профилактики проявлений синдрома аорто-кавальной компрессии. Перед операцией установлены два периферических венозных катетера диаметром 16G. Налажен мониторинг: неинвазивное артериальное давление (нАД) (каждые 3 минуты), мониторируемая ЭКГ в трех отведениях, частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия, контроль за температурой тела каждые 3 минуты. Поддержание нормотермии осуществлялось посредством термоматраца и согревания инфузионных растворов. В дальнейшем была выполнена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в положении пациентки лежа на боку. Интратекально было введено 5 мг Маркаин спинал-хэви (low-dose). В премедикацию введен антибиотик (цефазолин 1000 мг) и дексаметазон 4 мг внутривенно. Введена нагрузочная доза сульфата магния 25% – 16 мл (4 г). Преинфузия – 500 мл Стерофундина. Индукция в анестезию: тиопентал натрия в дозе 4 мг/кг и фентанил 0,1 мг, миорелаксация – рукуроний бромид 0,6 мг/кг. Глубокое расслабление матки достигалось путем набора высоких дозировок Севофлурана (до 3,8 об./%) для достижения минимальной альвеолярной концентрации (МАК), равной 1,6–1,8. Также для снижения тонуса матки на протяжении всей операции вводился сульфат магния 25% – 1 г/ч. Параллельно, с целью поддержания адекватного АД и маточно-плацентарного кровотока была начата инфузия норэпинефрина – в дозировке от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин. В качестве второго вазопрессора использовался фенилэфрин. Фентанил вводился женщине болюсно, суммарно за 2 ч 20 минут – 1 мг [9].
Сложность проведения анестезии при открытых операциях на плоде заключается в поддержании удовлетворительной гемодинамики матери и плода на фоне высоких дозировок ингаляционного анестетика (для максимально возможной релаксации миометрия) в сочетании с нейроаксиальным блоком. После разреза на коже концентрация Севофлурана увеличивае...
