Аномальные маточные кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте и пременопаузе

Аномальные маточные кровотечения (АМК) встречаются с частотой 3–30%. Распространенность зависит от уровня жизни пациенток и состояния медицинской помощи в различных странах. Наиболее часто АМК встречаются у женщин с ожирением, синдромом поликистозных яичников, при преждевременной недостаточности яичников и во время пременопаузы. В статье описана эффективность лекарственных средств, применяемых при АМК, частота осложнений (например, риск венозной тромбоэмболии при приеме комбинированных оральных контрацептивов в зависимости от типа гестагена), противопоказания. Широкое применение при АМК имеют гестагены, так как они нивелируют дефицит прогестерона и ановуляцию, обладают противовоспалительным действием. В России гестагенным препаратом, у которого зарегистрированы такие показания, как нерегулярные менструации, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, вторичная аменорея, предменструальный синдром, заместительная гормональная терапия, является дидрогестерон.
Заключение. Терапия дидрогестероном продемонстрировала значительную эффективность в нормализации нерегулярных менструальных циклов, в том числе в рандомизированных контролируемых испытаниях. Учитывая то, что дидрогестерон является метаболически нейтральным препаратом (отсутствуют андрогенный, глюкокортикоидный, минералокортикоидный эффекты и антигонадотропное влияние), не усугубляет инсулинорезистентность и дислипидемические расстройства, не влияет на систему гемостаза, его можно рекомендовать широкой популяции женщин с АМК.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) в репродуктивном возрасте имеют значительное влияние на здоровье женщин и встречаются с частотой от 3% до 30%. Причины значительных колебаний в частоте АМК неясны, однако зависят от возраста – значительно чаще встречаются у подростков и у женщин старше 50 лет. Различная распространенность АМК в мире, возможно, связана с уровнем жизни пациенток, материально-технической оснащенностью медучреждений и уровнем подготовки специалистов [1].

Традиционно АМК определяется как кровотечение свыше 80 мл в течение одного менструального цикла при объективном измерении [2]. Однако диагноз АМК обычно основан на личном восприятии объема менструальной кровопотери и его влиянии на повседневную жизнь. Отрицательные аспекты, влияющие на качество жизни, связанное с состоянием здоровья (ограничение двигательной активности, повседневной деятельности, профессиональных функций и социальных взаимодействий), часто вынуждают женщин обращаться за медицинской помощью [3].

АМК являются относительно редкой жалобой у молодых женщин, но имеют распространенность у одной из трех женщин в перименопаузальном периоде [3]. АМК встречаются как при овуляторном, так и при ановуляторном циклах. АМК на фоне овуляторного цикла характеризуются обильными, регулярными менструальными кровотечениями, возникающими между 21 и 32 днями, тогда как в ановуляторных циклах обильное, часто продолжительное кровотечение происходит с интервалом 35 дней и более [4].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что около половины женщин с АМК не обращаются за медицинской помощью, даже если она доступна. Анемизация женщин с АМК и нарушениями здоровья (усталость, вялость, одышка при физической нагрузке) значительно снижает производительность труда, нарушает нормальную повседневную жизнь и влияет на социальное и эмоциональное благополучие женщин [5]. Беременность, возникшая на фоне дефицита железа, неизменно осложнится железодефицитной анемией, что связано с повышенной потребностью в железе (расходы на кроветворение беременной и плода, увеличение объема циркулирующей крови, рост матки и плаценты и др.) [6]. Это вызывает увеличение частоты неблагоприятных перинатальных исходов [7].

Классификация PALM-COEIN

В 2011 г., признавая назревшую необходимость, Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) опубликовала классификацию PALM-COEIN и клинические рекомендации с целью оказания помощи клиницистам в установлении диагноза, диагностических мероприятиях и терапии АМК в репродуктивном возрасте [7]. Однако во многих акушерско-гинекологических клиниках до настоящего времени наиболее широко используемым методом лечения является выскабливание матки [8]. Применение кюретки приводит к усугублению АМК, так как, независимо от причины, приведшей к расстройству менструального цикла, это вызывает травматизацию эндометрия [8].

В 2018 г. были представлены изменения в системе PALM-COEIN. Основа системы классификации практически не изменилась. Остаются девять основных категорий, сгруппированных в соответствии с аббревиатурой PALM-COEIN: полип; аденомиоз; лейомиома; рак и гиперплазия эндометрия; коагулопатия; овуляторная дисфункция; эндометриальные нарушения; ятрогенные; не классифицированные иным образом. Категория N претерпела изменение с «еще не классифицированных» на «не классифицированных иным образом», поскольку отсутствует уверенность, какие из причин, если таковые имеются, в конечном счете будут отнесены к данной категории. Структурные причины (PALM) могут быть оценены визуально (УЗИ, КТ, МРТ и др.); группа COEIN включает причины, которые не определяются визуализирующими методиками [1].

Нынешнее понимание механизмов менструальных кровотечений, а также многих патологических процессов АМК является неполным. Однако любой процесс, который нарушает нормальную эндокринную, паракринную или гемостатическую функции эндометрия, а также любое вмешательство в сократительную способность миометрия могут вызвать АМК [5].

Полипы – это аномальные разрастания гипертрофированной ткани в полости эндометрия как эндометриального, так и миометриального происхождения, состоящие из моноклонально разросшихся стромальных клеток эндометрия с включением неопластического железистого компонента [9]. Они могут быть одиночными или множественными. Размер может варьировать от небольшого округлого выпячивания в пределах эндометриальной выстилки до большого широкого базального или ножкообразного поражения, которое может заполнить полость матки. Полипы эндометрия обычно доброкачественны, но требуют тщательного гистологического исследования с целью исключения очаговой атипичной гиперплазии или аденокарциномы, хотя эти находки чаще встречаются у женщин в постменопаузе [10]. Нередко они являются причиной нерегулярных и межменструальных кровянистых выделений. До 2% полипов эндометрия могут иметь предраковый или злокачественный потенциал у женщин в пременопаузе, и, согласно систематическому обзору [10], этот риск увеличивается, если у пациентки имеется АМК.

Соловьева А.В., Чегус Л.А.