Антагонисты кальция: современный инструмент достижения целевого артериального давления

Обсуждается роль длительно действующих антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии (АГ) и достижении целевого артериального давления. Рассматриваются возможности применения дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина, в т. ч. при АГ, ассоциированной с хронической болезнью почек. Подчеркивается, что длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция могут претендовать на роль универсального инструмента достижения целевого артериального давления, применяемого в т. ч. в трудных клинических ситуациях (изолированная систолическая АГ у пожилых, АГ, ассоциированная с коморбидными состояниями и/или поражением органов-мишеней).

Проблема достижения целевого артериального давления (АД) остается одной из ключевых не только в гипертензиологии, но и в клинике внутренних болезней. Обзор базы данных Cochrane [1], опубликованный в 2010 г., включил 72 контролируемых клинических исследования, в которых оценивалась эффективность различных подходов к достижению целевого АД. Оказалось, что только антигипертензивные препараты (АГП) различных классов обусловливают четкое снижение систолического (САД; -8,0 мм рт. ст.) и диастолического (-4,3 мм рт. ст.) АД (ДАД); с этим снижением также связано уменьшение общей смертности в течение 5 лет на 1,4 %. Снижению АД в определенной степени способствовал и самоконтроль АД пациентом: при этом САД уменьшилось на 2,5 мм рт. ст., ДАД – на 1,8. Таким образом, основу достижения целевого АД сегодня по-прежнему составляет антигипертензивная терапия (АГТ), зачастую комбинированная, рациональность которой определяется соответствием общепринятым рекомендациям профессиональных обществ [2].

Польза от достижения целевого АД безусловно наиболее заметна в группах больных, в которых риск осложнений максимален, например у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Анализ базы данных широко известного исследования ADVANCE [3] показал, что строгий контроль АД и гликемии обладает аддитивным положительным влиянием на долгосрочный прогноз: риск появления признаков диабетической нефропатии удалось снизить на 33 % (р = 0,005), риск дебюта макроальбуминурии – на 54 % (р < 0,0001); при этом на 18 % (р = 0,04) снизился риск смерти от любой причины. Необходимость максимально возможного снижения АД у больных группы очень высокого риска, в частности страдающих СД2, была в определенной степени поставлена под сомнение результатами исследования ACCORD [4], включившего 4733 больных СД2, рандомизированных к достижению целевого САД < 120 и 140 мм рт. ст. К концу наблюдения, продолжавшегося в среднем 4,7 года, среднее САД составило соответственно 119,3 и 133,5 мм рт. ст. Первичной конечной точкой считали несмертельные острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, а также смерть от сердечно-сосудистых осложнений. Частота достижения первичной конечной точки в обеих группах составила соответственно 1,87 и 2,09 % (р = 0,20); не было достоверных различий и в числе сердечно-сосудистых смертей (1,28 и 1,19 % соответственно; р = 0,55). Число мозговых инсультов в группе с более интенсивным контролем АД, тем не менее, достоверно снизилось (0,32 против 0,53 %; р = 0,01). Жесткий контроль АД чаще сопровождался развитием нежелательных явлений (3,3 против 1,3 % в группе с САД < 140 мм рт. ст.; р < 0,001).

Как относиться к результатам исследования ACCORD? Безусловно они не означают, что от целевых величин АД как от самостоятельной цели АГТ необходимо отказаться. Осторожность следует соблюдать, лишь когда оно снижается ниже общепринятых величин. Необходимо подчеркнуть также то, что у подавляющего большинства больных артериальной гипертензией (АГ) в реальной клинической практике удается лишь приблизить АД к целевым величинам, но не достичь и поддерживать их. Более того, само понятие “целевое АД” в ближайшее десятилетие, очевидно, будет продолжать эволюционировать: так, дальнейшее совершенствование методов мониторинга, особенно амбулаторного, позволит приблизиться к возможностям более четкого управления ночным АД. Не вызывает сомнений, что недостаточное снижение или дальнейший подъем АД ночью, особенно в предутренние часы, крайне неблагоприятны прогностически [5].

Именно по возможности достигать и поддерживать целевое АД некоторые АГП сегодня относят к группе средств первого ряда [2]. К их числу наряду с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II и диуретиками сегодня относят и антагонисты кальция (АК), во второй половине 2000-х гг. полностью вернувшие себе лидирующие позиции, которые они потеряли в 1990-х гг. – во многом незаслуженно. Мета-анализ C.D. Furberg и соавт. (1995) [6], включивший 16 рандомизированных контролируемых клинических исследований, показал дозозавивимое увеличение смертности больных ишемической болезнью сердца, получавших нифедипин. Необходимо подчеркнуть, что эти данные в определенной степени могут быть объяснены реактивной гиперактивацией симпатической нервной системы и резкой артериальной гипотензией, развивающимися при применении только короткодействующего нифедипина. Следовательно, результаты этого мета-анализа не могут быть экстраполированы на современные длительно действующие АК. В настоящее время применение короткодействующего нифедипина при АГ считается нецелесообразным, в т. ч. и для купирования гипертонических кризов [2].

Общепризнанные показания к назначению АК включают изолированную систолическую АГ (ИСАГ) у пожилых, ишемическую болезнь сердца и бессимптомный атеросклероз коронарных и сонных артерий, гипертрофию левого желудочка, а также АГ у беременных [2]. Широкое назначение длительно действующих дигидропиридиновых АК большинству больных АГ, в т. ч. относящихся к категории высокого и очень высокого риска, обоснованно в последние годы результатами крупных контролируемых исследований, в которых представители этого класса препаратов были применены в комбинации с ингибиторами АПФ (ИФПФ). В этих исследованиях комбинация АГП, включившая длительно действующий дигидропиридиновый АК, зачастую превосходила другие общепринятые схемы.

Исследование ASCOT-BPLA [7] включило 19 257 больных АГ в возрасте 40–79 лет, имевших по крайней мере еще 3 сердечно-сосудистых фактора риска, рандомизированных к приему амлодипина (5–10 мг/сут), к которому при необходимости присоединяли периндоприл (4–8 мг/сут) или атенолола (50–100 мг/сут) в сочетании с бендрофлюметиазидом (1,25–2,5 мг/сут) и средствами, содержащими калий. Первичной конечной точкой считали несмертельный (в т. ч. недиагностированный клинически) острый инфаркт миокарда и смерть от ишемической болезни сердца. Исследование ASCOT-BPLA было преждевременно остановлено через 5,5 года; достигнутая суммарная продолжительность наблюдения составила 106 153 человеко-лет. Было установлено, что АГТ, основанная на длительно действующем дигидропиридиновом АК с присоединением ингибитора, позволяет добиваться достоверного по сравнению с получающими комбинацию β-адреноблокатора с тиазидовым диуретиком снижения вероятности смертельного и несмертельного мозгового инсульта на 23 % (р = 0,0003), любых сердечно-сосудистых осложнений и вмешательств на сердце и сосудах на 16 % (p < 0,0001), общей смертности на 11 % (р = 0,025). Кроме того, комбинация антагониста кальция с ИАПФ на 30 % по сравнению с сочетанием β-адреноблокатора с тиазидным диуретиком уменьшила частоту развития СД2.

Преимущества АГТ, основанной на использовании длительно действующего дигидропиридинового АК, были убедительно продемонстрированы в исследовании ACCOMPLISH [8]. В него были включены 11 506 больных АГ, характеризовавшихся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, рандомизированных к приему комбинации ...

>

Фомин В.В.