Антиаритмическая эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у больных стабильной ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма

Цель. Оценить влияние высокоочищенных высококонцентрированных омега3 поли­ненасыщенных жирных кислот (рецептурный лекарственный препарат 90% 3 ПНЖК в дозе 1 г в сутки) на выраженность желудочковых нарушения ритма высоких градаций у больных стабильной ишемической болезнью сердца, не имеющих существенного нарушения сократимости миокарда.  Материал и методы. 43 больных стабильной ишемической болезнью сердца (26 мужчин и 17 женщин, средний возраст 66,2±8,3 года) с фракцией выброса (ФВ) более 45%, с частыми желудочковыми экстрасистолами и пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии, обнаруженными при суточном мониторировании ЭКГ, в дополнение к основной терапии получали рецептурный лекарственный препарат 90% 3 ПНЖК в дозе 1 г в сутки в течение 1 мес. 23 пациента продолжили лечение в течение еще одного месяца, 20 прекратили прием препарата. Мониторирование ЭКГ повторялось через один и два месяца. Результаты. Через месяц от начала терапии рецептурным лекарственным препаратом 90% 3 ПНЖК среднесуточное значение ЧСС снизилось на 2,4%, количество одиночных экстрасистол уменьшилось на 20,1% (p=0,01), парных экстрасистол уменьшилось на 47% (p=0,0018), число пароксизмов желудочковой тахикардии уменьшилось на 49% (p=0,0029), при этом у 41,9 % обследованных зафиксировано исчезновение пароксизмов. При продолжении приема препарата в течение второго месяца эффективность лечения усиливается, прекращение приема рецептурного лекарственного препарата 90% 3 ПНЖК сопровождается снижением, но не исчезновением достигнутого эффекта. Заключение. Назначение рецептурного лекарственного препарата 90% 3 ПНЖК в дозе 1 г в сутки больным стабильной ишемической болезнью сердца с сохраненной сократительной функцией миокарда, с частыми желудочковыми экстрасистолами и пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии (V градация по M. Ryan), приводит к значительному уменьшению выраженности аритмии.

Как известно, желудочковые нарушения ритма высоких градаций являются основной причиной внезапной смерти (ВСС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Профилактика ВСС — сложная проблема, поскольку медикаментозное лечение зачастую не дает ожидаемого эффекта.
Более того, как было показано в исследованиях CAST I и CAST II, применение высокоэффективных антиаритмическиx препаратов 1С группы у больных ИБС сопровождается увеличением числа случаев ВСС [2, 3]. Широкое применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для
профилактики ВС, с одной стороны, ограничено в силу причин экономического характера, с другой стороны, не исключает применения антиаритмических препаратов [4, 5]. У больных с пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии без левожелудочковой дисфункции вопрос об установке ИКД
не ставится, хотя эти нарушения ритма могут рассматриваться как потенциально жизнеопасные [6,7].

В настоящее время в России преобладает консервативный подход к лечению желудочковых аритмий (ЖА), при этом показатели смертности остаются недопустимо высокими, в связи с чем оправдано внедрение высокотехнологичных методов лечения, а также поиск более эффективных безопасных антиаритмических средств, способных снизить выраженность ЖА у пациентов с ИБС.

Одним из новых направлений в лечении аритмий является upstream-терапия, направленная на модификацию условий аритмогенеза, в частности, применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК 90%). Многочисленные проспективные исследования показали обратную корреляцию между количеством употребляемой рыбы (содержащей большое количество ω-3 ПНЖК) и смертностью у пациентов с ИБС [8—12]. Между тем, в рыбе, кроме ω-3 ПНЖК содержится определенное количество ω-6 ПНЖК и насыщенных жирных кислот, препятствующих полному проявлению позитивных эффектов ω-3 ПНЖК, что привлекает внимание к препаратам, представляющим собой высокоочищенный концентрат ω-3 ПНЖК.

Свидетельства влияния ω-3 ПНЖК на патогенез аритмий получены на экспериментальных моделях [13,14], в лабораторных исследованиях in vitro [15,16] и в исследованиях у человека [17,18]. Экспериментальные данные, полученные на модели ишемии-реперфузии миокарда in vivo, позволили
обнаружить способность ω-3 ПНЖК не только снижать частоту возникновения и выраженность ишемических и реперфузионных тахиаритмий, но и ограничивать размер зоны инфаркта [19], что указывает на перспективность их применения у больных ИБС.

К настоящему времени проведены крупные исследования, свидетельствующие о том, что потребление ω-3 ПНЖК приводит к снижению сердечно-сосудистого риска. В одном из первых подобных исследований DART [20] было показано, что применение ω-3 ПНЖК снижает смертность больных,
перенесших инфаркт миокарда (ИМ), на 29% по сравнению с группой плацебо. Результаты, полученные в исследовании DART, согласуются с данными исследования GISSI-Prevenzione [21], которое показало, что прием больными, перенесшими ИМ, высокоочищенного концентрата ω-3 ПНЖК (омакор)
снижал риск смерти от всех причин на 20%, от сердечно-сосудистых заболеваний — на 30%, от ИБС — на 35% и внезапной смерти — на 45%. Однако следует отметить, что в этих исследованиях не проводилось суточное мониторирование ЭКГ, поэтому невозможно оценить ни выраженность ЖА у этих пациентов, ни прямое влияние рецептурного лекарственного препарата 90% ω-3 ПНЖК (омакора) на ЖА высоких градаций. Можно лишь предполагать, что снижение частоты ВС связано с влиянием на жизнеугрожающие аритмии. Результаты исследования GISSI-HF [22] показали снижение смертности у больных с сердечной недостаточностью на 9% при приеме рецептурного лекарственного препарата 90% ω-3 ПНЖК, причем эффективность была выше у пациентов с фракцией выброса менее 40%. Было отмечено снижение частоты госпитализаций по поводу ЖА на 28%, а снижение общей
смертности ассоциировалось с меньшим числом летальных исходов вследствие предполагаемой аритмии.

Между тем, на сегодняшний день явно недостаточно данных, в которых бы оценивалась способность ω-3 ПНЖК влиять на ЖА высоких градаций у пациентов с хронической ИБС, не переносивших ИМ и не имеющих проявлений сердечной недостаточности. К сожалению, многие исследователи и авторы мета-анализов работ, касающихся применения ω-3 ПНЖК, делают выводы об их эффективности, основываясь на результатах, полученных при использовании как лекарственных препаратов, так и биодобавок, а то и просто диетических рекомендаций [23]. Некоторые исследования были проведены с применением неоправданно низких доз [24] либо тех жирных кислот, эффективность которых еще
не исследована [24].

Целью нашей работы стала оценка влияния этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой ПНЖК на ЖА высоких градаций у пациентов со стабильной ИБС, не имеющих значительной сократительной дисфункции левого желудочка, преимущественно, у больных без ИМ в анамнезе.

Материал и методы

В исследовании участвовали 43 больных (27 мужчин и 16 женщин, средний возрас...

Нифонтов Е.М., Шихалиев Д.Р., Богачев М.И., Красичков А.С., Шляхто Е.В.