Антибактериальная профилактика с использованием фосфомицина при удалении уретрального катетера после радикальной простатэктомии (проспективное рандомизированное исследование)

Цель исследования: оценить эффективность антибактериальной профилактики с применением фосфомицина при удалении уретрального катетера после радикальной простатэктомии в отношении развития эпизодов инфекции мочевыводящих путей, бактериурии и лейкоцитурии, а также оценить влияние антибиотикопрофилактики на степень выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей.
Материалы и методы. Выполнено одноцентровое открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. В группу исследования включены 40 пациентов, в группу контроля –
37 пациентов. Пациенты группы 1 (исследование) принимали две дозы фосфомицина по 3 г перорально: вечером в день удаления катетера (первая доза) и через 48 ч после удаления катетера (вторая доза); пациенты группы 2 (контроль) не получали антибактериальной профилактики при удалении уретрального катетера. Конечными точками исследования являлись подтвержденные клинические эпизоды инфекции мочевыводящих путей в течение 1 мес. после удаления уретрального катетера, результаты лабораторных исследований (лейкоцитурия и бактериурия в клиническом анализе мочи/рост микрофлоры в культуральном исследовании мочи), степень выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей по данным опросника IPSS.
Результаты. В контрольной группе инфекция мочевыводящих путей отмечена у 17,1% пациентов, в группе исследования – у 2,6% пациентов (p=0.032). Лейкоцитурия и бактериурия при контрольном клиническом анализе мочи существенно реже наблюдались в группе, получавшей антибактериальную профилактику фосфомицином при удалении уретрального катетера: 18,4 и 48,6% соответственно (p=0,006). Рост микрофлоры наблюдался у 7,9% в группе исследования и у 25,7% в группе контроля (p=0,035). Через 4 нед. после удаления уретрального катетера средний балл по шкале IPSS оказался существенно выше в группе, не получавшей профилактики фосфомицином (13,2 и 9,5; p=0.002).
В рамках исследования в обеих группах не было отмечено случаев аллергической реакции, а также не было выявлено случаев псевдомембранозного колита, связанного с C. difficile. Среди нежелательных побочных явлений в группе антибиотикопрофилактики отмечено развитие диареи у 2 пациентов (5,2%), которая была купирована приемом энтеросорбентов.
Выводы. Антибактериальная профилактика с использованием двух пероральных доз фосфомицина 3 г в день удаления уретрального катетера и через 48 ч после удаления уретрального катетера после радикальной простатэктомии представляется эффективной схемой, снижающей частоту развития инфекции мочевыводящих путей и тяжесть симптомов нижних мочевыводящих путей, а также характеризующейся минимальным риском нежелательных явлений. Необходимы проведение дальнейших исследований и разработка единых рекомендаций по антибактериальной профилактике при урологических вмешательствах, требующих длительной катетеризации мочевого пузыря.

Введение. Радикальная простатэктомия (РПЭ) обеспечивает высокую безрецидивную и раковоспецифическую выживаемость [1], оставаясь одним из основных и наиболее часто используемых методов лечения клинически локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы [2]. Вне зависимости от варианта хирургического доступа и технических особенностей оперативного вмешательства необходимость формирования уретровезикального анастомоза предполагает последующее дренирование мочевого пузыря. Несмотря на ряд исследований, указывающих на безопасность раннего (на 2–3-е сутки после операции) удаления уретрального катетера, общепринятым стандартным подходом остается дренирование мочевого пузыря в течение 6–10 дней [3–5].

В настоящее время отсутствует консенсус относительно оптимальной схемы периоперационной антибактериальной профилактики при РПЭ [6]. Так, клинические рекомендации Европейской ассоциации урологии указывают на слабую доказательную базу, не позволяющую сделать однозначный вывод о схеме и целесообразности антибактериальной профилактики при РПЭ. Ряд других международных и отечественных клинических рекомендаций, в том числе Стратегия контроля антимикробной терапии (СКАТ), относят РПЭ к условно чистым процедурам и рекомендуют однократное введение дозы антибиотика до операции (наиболее часто применяются цефалоспорины III–IV поколений). В случае отсутствия факторов очень высокого риска инфекционных осложнений или активной инфекции продолжение антибактериальной профилактики свыше 24 ч не показано, а наличие дренажей или катетеров не является обоснованным аргументом в пользу ее продолжения [7–9].

В реальной клинической практике антибиотики достаточно часто назначаются на все время катетеризации мочевого пузыря [10]. Очевидно, что это повышает риск развития резистентности, антибиотик-ассоциированной диареи и других осложнений, а формирование на катетере биопленок делает такую терапию неэффективной. В то же время наличие уретрального катетера является одним из наиболее значимых факторов риска развития осложненной инфекции мочевыводящих путей (ИМП), риск которой возрастает на 3–7% с каждым днем катетеризации [11]. Одним из возможных направлений предотвращения развития катетер-ассоциированной ИМП является антибактериальная профилактика при удалении катетера, однако имеющиеся сведения об эффективности данного подхода имеют противоречивый характер [12].

Цель исследования: оценить эффективность антибактериальной профилактики с применением фосфомицина при удалении уретрального катетера после радикальной простатэктомии в отношении развития эпизодов инфекции мочевыводящих путей, бактериурии и лейкоцитурии, а также оценить влияние антибиотикопрофилактики на степень выраженности симптомов нижних мочевыводящих путей.

Материалы и методы. Дизайн исследования. Одноцентровое открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование выполнено на научно-клинической базе ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗМ и кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом. В рамках исследования фиксировались клинические и периоперационные характеристики, включая возраст, сопутствующие медицинские заболевания, индекс массы тела, простатспецифический антиген, объем предстательной железы, время операции, объем кровопотери, продолжительность госпитализации, длительность катетеризации, послеоперационные осложнения.

Пациенты включались в исследование и случайным образом распределялись в группы анализа и контроля на момент госпитализации в стационар перед оперативным лечением. Рандомизация в группу 1 (исследование) и группу 2 (контроль) проводилась с использованием онлайн-генератора случайных чисел (www.random.org). Все пациенты заполняли опросник IPSS (International Prostate Symptom Score) и сдавали клинический анализ мочи до операции. При наличии отклонений в клиническом анализе мочи выполнялось бактериологическое исследование мочи (посев мочи) с определением чувствительности к антимикробным препаратам. В исследование не включались пациенты с наличием цистостомического дренажа на момент операции, а также с ростом микрофлоры по данным предоперационного посева мочи. Во всех случаях была выполнена периоперационная антибактериальная профилактика в течение 24 ч препаратами из группы цефалоспоринов III поколения, далее пациентам была выполнена позадилонная или робот-ассистированная радикальная простатэктомия.

Все пациенты были выписаны из стационара на 4–6-е сутки после операции, удаление уретрального катетера осуществлялось амбулаторно без выполнения уретроцистографии, средняя длительность катетеризации составила 8,4 дня в группе исследования и 8,5 дней в контрольной группе (p=0,89). Пациенты группы 1 (исследование, n=40) принимали две дозы

Велиев Е.И., Соколов Е.А., Метелёв А.Ю., Алиев Э.Н., Полякова А.С., Ивкин Е.В.