Антибактериальная терапия инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких

Обсуждаются общие и частные проблемы лечения и профилактики инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с точки зрения оптимизации выбора антибиотикотерапии. Обосновывается целесообразность применения при обострениях ХОБЛ и хронического бронхита респираторных фторхинолонов, в частности левофлоксацина. Подчеркивается, что эффективность антибактериального препарата (АБП) у больного с инфекционным обострением ХОБЛ в конечном счете определяется обеспечением длительного безрецидивного периода заболевания. С учетом этого левофлоксацин можно считать оптимальным АПБ при лечении обострений ХОБЛ, поскольку основная цель антибиотикотерапии у таких пациентов – эрадикация этиологически значимых микроорганизмов. Длительный безрецидивный период обеспечивает низкую потребность в АБП, уменьшает число визитов к врачу, частоту госпитализаций, что в свою очередь улучшает качество жизни и снижает затраты на лечение в целом.

Скачать статью в формате PDF

Своевременная диагностика, купирование и предупреждение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) составляют одну из ключевых проблем клинической медицины, поскольку каждое обострение не только представляет непосредственную угрозу для жизни, но и способствует прогрессированию заболевания, неизменно ухудшая качество жизни пациента [1–4].

Среди причин обострений ХОБЛ основным этиологическим фактором почти в половине случаев считается инфекция, в связи с чем в практических целях оправданно выделение инфекционного варианта обострения этого заболевания. Инфекционное обострение ХОБЛ может быть опреде-
лено как декомпенсация заболевания, проявляющаяся респираторными и другими симптомами вследствие превышения порога микробной нагрузки в отношении бронхиальной слизистой оболочки в отсутствие других причин обострения. Декомпенсация респираторного статуса больного характеризуется усилением бронхиальной обструкции, развитием или усугублением дыхательной недостаточности, нередко – декомпенсацией сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, сахарного диабета и др.). Принципиально важным в данной дефиниции следует считать акцент на этиологической роли инфекции в развитии или усилении воспалительного процесса в нижних отделах респираторного тракта, что в конечном итоге и определяет особенности терапевтической тактики у данной категории пациентов. Нарастание количества микроорганизмов на бронхиальной слизистой оболочке, достигающее критического уровня (порога микробной нагрузки), манифестируется признаками обострения ХОБЛ (усилением одышки, увеличением объема и гнойности отделяемой мокроты). Если отсутствие признаков инфекции при обострениях ХОБЛ дают основания усомниться в целесообразности назначения антибактериальных препаратов (АБП), то при инфекционных обострениях заболевания вопрос о лечении в большинстве случаев решается в пользу их применения. Необходимость такого решения подтверждают результаты серии рандомизированных плацебо-контролируемых клинических иссле-дований, в которые были включены свыше 11 тыс. больных обострением ХОБЛ

В 5 из 11 плацебо-контролируемых исследований показано преимущество АБП над плацебо в виде уменьшения на 46 % частоты неудач при лечении, определенных как снижение потребности в назначении других АБП в первые 7 дней, а также меньшего числа больных с сохранением или усугублением симптомов обострения в течение 21 дня [5–10].

Наиболее значимым из числа проведенных стало исследованиеN. Anthonisen и соавт. [5], в ходе которого показано клиническое преимущество АБП перед плацебо при обострениях заболевания I и II типов, т. е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям ХОБЛ. Напротив, при обострении III типа преимуществ АБП перед плацебо обнаружить не удалось. Дополнительные доказательства в пользу применения АБП при обострениях ХОБЛ были получены в мета-анализе 10 контролируемых клинических исследований [11], продемонстрировавших небольшое, но статистически значимое превосходство АБП перед плацебо. Преимущество АБП перед плацебо в виде снижения летальности и числа неудач лечения показано в более поздних плацебо-контролируемых исследованиях [12]. Существенным оказались результаты другого исследования, в котором было показано снижение частоты неудач лечения у больных с тяжелым обострением ХОБЛ [13].

Однако обращало на себя внимание то обстоятельство, что группы исследованных были неоднородны по различным параметрам (возрасту, тяжести обострения, функциональным легочным показателям, риску антибиотикорезистентности [АР] и др.). Так, например, анализировались как амбулаторные, так и стационарные больные, что само по себе свидетельствовало о различной тяжести обострений заболевания. Преимущество АБП перед плацебо выявлялось главным образом среди госпитализированных больных, т. е. при более тяжелых обострениях....

Дворецкий Л.И.