Антибактериальная терапия острых риносинуситов у детей

31.07.2014
1035

Кафедра детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

В данной статье представлен обзор современной литературы по вопросу роли бактериальной инфекции и антибактериальной терапии в лечении острого риносинусита у детей. Согласно всем данным, на долю острых риносинуситов, ассоциированных с бактериальной инфекцией, приходится не более 5 % от всех эпизодов острых риносинуситов. Неоспорима и главенствующая роль Streptococcuspneumoniae и нетипируемых штаммов Haemophilusinfluenzae как основных возбудителей острого риносинусита. С учетом небольшого количества пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae в России ограничения применения амоксициллина организованными детьми стартовым препаратом в лечении острого бактериального риносинусита чаще всего будет амоксициллин/клавуланат из расчета 40-45 мг/кг/сут по амоксициллину. Дальнейших клинических исследования требует вопрос по изучению роли топических антибактериальных препаратов в лечении острых риносинуситов у детей.

Острый риносинусит (ОРС) – одно из самых распространенных заболеваний верхнего отдела дыхательных путей. Согласно последним данным, в США ежегодно диагностируется около 31 млн случаев риносинусита [1]. Острый риносинусит является самым частым осложнением острых респираторных вирусных инфекций у детей старше 5 лет – 5–13 % случаев [2]. При этом ОРС бактериальной этиологии составляет 0,5–2,0 % случаев от всех эпизодов острых респираторных вирусных инфекций [3].

Под бактериальным риносинуситом понимают состояния, при которых у пациентов присутствует три или более из следующих признаков:

  • одностороннее слизистое отделяемое из носа или появление гнойного отделяемого в носовых ходах;
  • выраженная боль (чаще односторонняя) в проекции околоносовых пазух;
  • лихорадка более 38,0 °С;
  • изменение в анализах крови (повышение С-реактивного белка, лейкоцитоз более 15 × 109, повышение СОЭ);
  • ухудшение состояния после непродолжительного улучшения.

Основными возбудителями бактериальных риносинуситов служат Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae (нетипируемые штаммы), значительно реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у детей младшего возраста). Данные бактериальные патогены могут быть представленными как монофлорой, так и бактериальными ассоциациями [3–6]. При этом, по данным мониторинга антибиотикорезистентности пневмококка, в России на 2009 г. сохраняется хорошая чувствительность данного патогена к пенициллину, в среднем по регионам не превышающая 11 % резистентных и умеренно резистентных штаммов. Согласно тем же данным, количество резистентных к современным аминопенциллинам (амоксициллину) штаммов не превышает 0,5 % [7].

Принято считать, что у взрослых около 70 % эпизодов ОРС разрешаются самостоятельно без проведения какого-либо лечения [8]. У детей, по данным отечественных оториноларингологов, этот показатель находится на уровне 40–45 % случаев, воспалительный процесс в околоносовых пазухах разрешается самостоятельно [9, 10]. Однако с учетом более высокого риска развития осложнений ОРС в детском возрасте и нередко значительного влияния симптомов заболевания на качество жизни пациента при диагностировании данной патологии ребенок должен получить комплексное лечение риносинусита [10, 11].

Первым этапом в выборе лечебной тактики для ребенка с риносинуситом является определение возможности лечиться амбулаторно. С учетом развития современной фармакотерапии существуют хорошие возможности лечить ребенка в амбулаторных условиях при динамическом наблюдении оториноларинголога. Например, острый вирусный или поствирусный неосложненный риносинусит целесообразно лечить в домашних условиях под контролем ЛОР-врача поликлиники [12]. Однако необходимо определить состояние, когда ребенок должен получать лечение в условиях стационара. Можно выделить следующие показания к госпитализации ребенка с риносинуситом в стационар:

  • вирусные и поствирусные риносинуситы у детей дошкольного возраста, протекающие с высокой температурой тела и выраженными явлениями общей интоксикации;
  • бактериальные ОРС, не имеющие положительной динамики клинической картины после 3 дней консервативного лечения;
  • осложненные формы риносинуситов.

На сегодняшний день в лечении острого риносинусита у детей с позиции доказательной медицины определена роль лишь небольшого числа лекарственных препаратов (см. таблицу).

Одним из наиболее клинически эффективных с точки зрения доказательной медицины методов терапии является применение антибактериальных препаратов в лечении бактериальных риносинуситов [3, 13]. При этом, как и при большинстве других нозологических форм, ассоциированных с бактериальной инфекцией, просматривается очевидная тенденция к максимально возможному сокращению применения антибактериальных препаратов. Эта позиция основана на результатах последних исследований, где было доказано, что «поголовное» назначение антибиотиков, в т.ч. детям, в большинстве случаев не имеет преимуществ по влиянию на скорость разрешения симптомов ОРС по сравнению с выжидательной тактикой [14]. Более того, согласно данным британских и голландских оториноларингологов, системная антибактериальная терапия не влияет на частоту развития орбитальных и внутричерепных осложнений ОРС [15, 16].

Неоспоримыми показаниями к проведению системной антибактериальной терапии служат:

  • наличие признаков бактериального риносинусита;
  • осложненные формы ОРС (орбитальные и внутричерепные осложнения) [3].

При выборе антибиотика для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, факт применения антибактериальных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших данному эпизоду заболевания, а также риск инфекции, вызванной полирезистентными штаммами S. pneumoniae [5, 12].

Группу риска по носительству полирезистентных штаммов S. pneumoniae составляют:

  • пациенты, посещавшие страны с высоким уровнем полирезистентных пневмококков (Северная Америка, Центральная и Южная Европа, Юго-Восточная Азия);
  • дети, посещающие организованные детские коллективы (детские сады, школы).

При легком течении заболевания у пациентов, не получавших антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратом выбора остается амоксициллин (45–60 мг/кг/сут на 3 приема у детей). При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют макролиды, имеющие достаточную антигемофильную активность (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только взрослым пациентам). При подтвержденной пневмококковой этиологии синусита можно применять клиндамицин [5]. Использование ко-тримоксазола не рекомендуется вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опасных токсикоаллергических реакций [7].

Пациентам с легким течением бактериального синусита, получавшим антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H. influenzae; а также пациентам со среднетяжелым течением заболевания, не получавшим антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат (40–45 мг/кг/сут на 2–3 приема) или цефуроксим аксетил (30 мг/кг/сут на 2 приема).

В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики взрослые пациенты используют хинолоны III–IV поколений (респираторные) – левофлоксацин (750 мг/сут) или моксифлоксацин [3, 5, 12].

В качестве лечения пациентам со среднетяжелым течением бактериального синусита, не получавшим последние 3 месяца антибактериальной терапии, целесообразно применять ингибиторозащищенные формы амоксициллина (из расчета 40–45 мг/кг/сут). Пациентам, получавшим антибактериальные препараты в предшествующие 3 месяца, рекомендуются высокодозные формы амоксициллина/клавуланата (соотношение доли амоксициллина к клавуланавой кислоте 14 : 1), левофлоксацин или моксифлоксацин (только взрослым пациентам). В ряде случаев возможно применение комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом или цефтибутеном (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий).

Пациентам, заболевшим ОРС в регионах с высокой частотой встречаемости полирезистентных пневмококков или применявшим в течение последних 3 месяцев препараты амоксициллин/клавуланата, показано применение высокодозных форм амоксициллин/клавуланата, где расчетная доза по амоксициллину составляет 90 мг/кг/сут на 2 приема [3, 12].

Синуситы не следует лечить цефалоспорином II поколения цефаклором, т.к. он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки. Крайне нежелательно применение пероральных форм цефалоспоринов III поколения (цефиксима и цефтибутена) в качестве препаратов первой линии выбора по причине слабой их активности в отношении пневмококка [5].

При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально. Рекомендуются «противопневмококковые» цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) или IV поколений (цефепим), ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), карбапенемы. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с парентерального введения препарата антибиотика в течение 3–4 дней, а затем переходят на пероральный прием того же или сходного по спектру активности препарата [5]. Длительность терапии при остром и рецидивирующем ОРС составляет 7 дней (за исключением применения азитромицина, где длительность терапии – 3 или 5 дней). Принципиально использовать максимально возможную разовую дозу и минимально возможную кратность применения антибактериального препарата: 1 (для азитромицина, препаратов кларитромицина с модифицированным высвобождением, цефалоспоринов III поколения, фторированных хинолонов) или 2 раза (для амоксициллина и его ингибитор-защищенных форм, цефалоспоринов II поколения, кларитромицина) в день [5].

Однако особенности детского возраста не всегда представляют возможность широкого применения системной антибактериальной терапии. Так, по мнению ряда отечественных оториноларингологов, не всегда оправданно применение системной антибактериальной терапии при легкой форме синусита, когда отсутствуют головные боли и лихорадка. В данном случае возможно рассмотрение вопроса о применении антибактериальных препаратов местного действия [9, 17]. Однако необходимо помнить, что 2 из 4 торговых наименования назальных антибактериальных препаратов, представленных в России на 2013 г., в своей основе содержат антибиотики аминогликозидного ряда (неомицин + полимиксин В, фрамицетин), не имеющие природной активности в отношении одного из основных возбудителей острого риносинусита – S. pneumoniae [5, 12]. По данным некоторых российских исследований, хороший клинический эффект в лечении легких форм ОРС имеет ингаляционное применение комбинированного препарата тиамфеникола и N-ацетилцистеина через систему пари-синус или компрессорный ингалятор [18–20].

Таким образом, роль антибактериальной терапии в лечении острого риносинусита за последние годы была значительно пересмотрена в сторону максимальной рационализации и минимизации применения антибиотиков. Дальнейших клинических исследований требует вопрос по изучению роли топических антибактериальных препаратов в лечении ОРС у детей.

Список литературы

  1. Dykewicz M.S., Hamilos D.L. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(Suppl. 2):S103–15.
  2. Herlov-Nielsen H., Hojby N. Sinusitis is common in small children. Ugeskr Laeger. 2010;172(48):3320–25.
  3. Fokkens W., Lund V., Mullol J., et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012;50(23):1–299.
  4. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синуситов у детей. Лечащий доктор. 2001;1:12.
  5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиин-фекционной химиотерапии. ОАО «Смоленс-кий полиграфический комбинат», 2007.
  6. Chow A.W., Benninger M.S., Brook I., et al., Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72–e112.
  7. Козлов Р.С., Сивая О.В., Коечикова О.И., Иванчик Н.В.и группа исследователей ПеГАС. Динамика резистентности Streptococcus pneumonia в России за период 1999–2009 гг. (результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010;12(4):329–41.
  8. Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(Suppl.3):S32–45.
  9. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему. Consilium medicum. 2003;5(4):212–18.
  10. Карпова Е.П. Рациональность анти-бактериальной терапии при синуситах у детей. Успехи теоритической и клинической медицины. 2003;5:253–56.
  11. Sultesz M., Csakanyi Z., Majoros T., Farkas Z., Katona G. Acute bacterial rhinosinusitis and its complications in our pediatric otolaryngological department between 1997 and 2006. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009;73(11):1507–12.
  12. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. Острый риносинусит у детей (учебное пособие для врачей). М., 2012.
  13. Fiocchi A., Calcinai E., Beghi G., Terracciano L. Paediatric upper respiratory infections: the role of antibiotics. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2010; 23(Suppl. 1):56–60.
  14. Cronin M.J., Khan S., Saeed S. The role of antibiotics in the treatment of acute rhinosinusitis in children: a systematic review. Arch Dis. Child. 2013;98(4):299–303.
  15. Babar-Craig H., Gupta Y., Lund V.J. British Rhinological Society audit of the role of antibiotics in complications of acute rhinosinusitis: a national prospective audit. Rhinology. 2010;48(3):344–47.
  16. Hansen F.S., Hoffmans R., Georgalas C., Fok-kens W.J. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract. 2012;29(2):147–53.
  17. Карпова Е.П. Местная антибактериальная терапия синусита у детей. 1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002:239.
  18. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Мукоактивные препараты и их место в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Российская оториноларингология. 2002; 3(3):15–25.
  19. Колосова Н.Г., Геппе Н.А. Терапия небулайзерами в педиатрической практике. РМЖ. 2011;8:514–18.
  20. Тулупов Д.А., Карпова Е.П. О возможностях небулайзерной терапии в лечении острых риносинуситов у детей. Российская оториноларингология. 2013;4(65):160–63.

Об авторах / Для корреспонденции

Е.П. Карпова – д.м.н., проф., зав. кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; тел. 8 (495) 490-89-79
Д.А. Тулупов – к.м.н., ассистент кафедры детской оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; е-mail: tulupov-rmapo@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь