Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии: современное состояние проблемы

Несмотря на очевидные прорывы и успехи в лечении внебольничных пневмоний (ВП), проблема растущей резистентности антибиотиков требует своевременного пересмотра позиций и руководящих принципов. Повышению эффективности антибактериальной терапии пациентов с острой и затяжной ВП был посвящен научный симпозиум в рамках XXIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (10–13 апреля 2017 г., Москва). Открывая симпозиум, академик РАН, директор ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России Александр Григорьевич Чучалин отметил, что на проблему антибактериальной терапии в лечении ВП необходимо смотреть сквозь призму знаний с учетом позиций разных сторон.

Эпидемиология внебольничной пневмонии в РФ

Как отметила Юлия Викторовна Демина, профессор кафедры организации санитарно-эпидемиологической службы Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО), начиная с 1985 г. отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости ВП. За 2012–2016 гг. было зарегистрировано 84 эпидемических очага ВП (от 5 случаев в каждом), в т.ч. 39 по оперативным данным. Непосредственно в 2016 г. было зарегистрировано 15 очагов ВП, причем практически во всех очагах из материала от больных ВП выделялись вирусы. При анализе эпидемического сезона 2016–2017 гг. пик ВП совпал с таковым заболеваемости гриппом на 2 недели 2017 г. Это может говорить о большом удельном весе пневмоний, которые развиваются не как осложнения гриппа, а как первичное заболевание.

В целом сезон гриппа 2016–2017 гг. характеризует низкая интенсивность эпидемиологического процесса с абсолютным доминированием вируса гриппа А (H3N2). На пике сезона в 1,5 раза ниже по сравнению с прошлым годом. Особенность эпидемиологического сезона заключалась в раннем начале подъема заболеваемости, широком географическом распространении гриппа и острых респираторных вирусных инфекций с одновременным вовлечением в эпидемический процесс всех возрастных групп населения. Кроме того, отмечалась большая продолжительность подъема заболеваемости как в целом по стране (12–13 недель), так и в большинстве субъектов РФ (4–6 недель).

В заключение Ю.В. Демина напомнила, что в настоящее время основной мерой профилактики ВП является вакцинация против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций, включенной в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям.

Современное состояние антибиотикорезистентности этиологических агентов пневмонии

Главный внештатный специалист-микробиолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, руководитель отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» Федерального медико-биологического агентств, д.м.н., проф. Сергей Владимирович Сидоренко начал свой доклад с вопроса: что меняется – этиология пневмоний или наше представление об этом? По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, среди 2259 пациентов с ВП, требовавшей госпитализации, в 62% случаев не было обнаружено ни одного патогена, в 22% был выявлен только вирусный патоген и у 5,5% пациентов был обнаружен Streptococcus pneumoniae (рис. 1). Такие данные говорят в пользу того, что вирусы приобретают все большее значение в палитре этиологических факторов ВП.

Круг антибиотиков, которые применяются для лечения респираторных инфекций, ограничивается тремя группами: бета-лактамы, макролиды и респираторные фторхинолоны. Оптимистично, по оценкам профессора С.В. Сидоренко, на сегодняшний момент складывается ситуация в отношении устойчивости бактериальной флоры к амоксициллину, не превысивавшей 16% в случае S. pneumoniae и 10–12% в случае H. influenzae. Менее благоприятные тенденции прослеживаются при анализе резистентности S. pneumoniae к макролидам. За последнее десятилетие резистентность возбудителя к 14- и 15-членным макролидам выросла с 6 до 43%. У 16-членных макролидов уровень резистентности в целом в 2 раза ниже (табл. 1).

Как отметил проф. С.В. Сидоренко: «Когда речь идет о 30–40%-ной устойчивости, необходимо пересмотреть место макролидных антибиотиков в эмпирической терапии внебольничных инфекций. На сегодняшний день макролиды нельзя рассматривать как надежные антипневмококковые и антигемофильные препараты». Подводя итог своего выступления, проф. С.В. Сидоренко отметил, что при выборе эмпирической терапии в случае нетяжелых внебольничных пневмоний и в отсутствие факторов риска устойчивости вероятных возбудителей и коморбидности следует отдавать предпочтение амоксициллину.

...