Фарматека №13 (128) / 2006
Антидепрессанты в общесоматической практике: фокус на пароксетин (Паксил)
Рассматривается значение депрессий в общесоматической медицинской практике. Наиболее высок риск депрессий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, злокачественными новообразованиями, ВИЧ/СПИДом и гепатитом С. Подчеркивается, что у соматических больных при выборе антидепрессанта особое значение имеют его влияние на течение основной патологии, а также возможные лекарственные взаимодействия с препаратами, применяемыми для ее лечения. В общесоматической практике наиболее хорошо изучены трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности пароксетин (Паксил). В непосредственных сравнительных исследованиях с ТЦА у соматических больных пароксетин по крайней мере не уступал по эффективности препаратам сравнения, но реже вызывал побочные эффекты и лучше переносился больными. Это позволяет зарубежным и отечественным исследователям рекомендовать пароксетин в качестве препарата 1-й линии для лечения депрессивных и тревожных расстройств у соматических пациентов.
Депрессии при соматических заболеваниях
Депрессия относится к числу наиболее широкораспространенных психических расстройств, выявляемых у больных с хронической соматической патологией. Ее распространенность у данной группы больных достигает 22–33 % и сопоставима с распространенностью артериальной гипертензии (АГ) [1] или даже превышает ее [2]. Депрессия наблюдается при поражениях почек и печени, сердечно–сосудистых и легочных заболеваниях, эндокринных нарушениях, патологически протекающем климаксе, синдроме предменструального напряжения, авитаминозах (в первую очередь при В12–дефицитной анемии), заболеваниях желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), злокачественных новообразованиях, коллагенозах и т. д. Депрессия при соматических заболеваниях возникает либо в результате непосредственного поражения мозга гипоксического, аутоиммунного, метаболического или интоксикационного характера, либо как реакция личности на хронический стресс, вызванный болезнью (психогенная или реактивная депрессия) [3].
Наиболее высок риск депрессий у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (СД) и другими эндокринными расстройствами, злокачественными новообразованиями, ВИЧ/СПИДом и гепатитом С. Например, в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) симптомы депрессии выявляются у 65 % больных, в течение 18–24 месяцев после ИМ – у каждого четвертого пациента [2, 4]. В первый год после перенесенного инсульта депрессия развивается у 22–65 % больных [5–8]. Депрессивными расстройствами страдает примерно четверть пациентов с СД и треть с гипертиреозом, злокачественными новообразованиями и ВИЧ–инфекцией [9]. Депрессия часто сопровождает неврологические заболевания. Так, при болезни Паркинсона она встречается у 28–51 % пациентов, при рассеянном склерозе – у 6–57 % [98]. Сочетание депрессии с хроническими болевыми синдромами наблюдается в 50–60 % случаев [10]. Доказано, что депрессия является независимым фактором риска развития таких заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ИМ, инсульт и СД типа 2 [11, 12].
Депрессия приводит к нарушению социального функционирования и снижению качества жизни соматических больных, ухудшению клинического течения соматического заболевания и прогноза, нарушению выполнения назначенного режима лечения, повышению риска инвалидизации и смерти [13–15]. Она является независимым фактором риска смерти после перенесенного ИМ [16, 17]. В первые полгода после ИМ смертность пациентов с депрессией более чем в 3 раза превышает таковую у больных без нее.
Невыявленная и/или нелеченная депрессия способствует значительному (в 2–3 раза) повышению стоимости терапии соматических заболеваний на всех уровнях оказания медицинской помощи за счет дополнительного использования физикальных и лабораторных исследований, консультаций специалистов, более частых посещений врача и необоснованного назначения лечения, в т. ч. дорогостоящего [18, 19].
В то же время терапия депрессивных расстройств благоприятно влияет на течение непсихиатрических заболеваний. По данным мета–анализа, лечение антидепрессантами по сравнению с плацебо в 3 раза повышает частоту выздоровления соматических больных с депрессией [20].
Сравнение трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина у соматических больных
При легких и умеренных депрессиях, которые наиболее часто встречаются в общесоматической практике, современные антидепрессанты примерно равно эффективны [21, 22], поэтому выбор конкретного препарата определяется прежде всего его безопасностью и переносимостью. У соматических больных при выборе антидепрессанта особое значение приобретают его влияние на течение основной патологии, а также возможные лекарственные взаимодействия с препаратами, применяемыми для ее лечения.
В общесоматической практике наиболее хорошо изучены трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). ТЦА оказывают сильный антидепрессивный эффект, но лишены селективности действия и обладают выраженными антихолинергическими, антиадренергическими и антигистаминными свойствами. Последние обусловливают множественные побочные эффекты и противопоказания к применению ТЦА, а также их плохую переносимость.
В связи с кардиотоксичностью ТЦА их применения рекомендуют избегать у больных с сердечно–сосудистой патологией, особенно ИБС [23]. ТЦА способны удлинять интервал QT и предрасполагают к развитию тяжелой желудочковой аритмии по типу пируэта (torsades de pointes). Риск развития данного вида аритмии особенно высок при одновременном применении ТЦА с другими лекарственными средствами, увеличивающими интервал QT. ТЦА могут вызывать и другие сердечно–сосудистые побочные эффекты – ортостатическую гипотензию, тахикардию, атриовентрикулярную блокаду, асистолию и внезапную кардиальную смерть, риск которой повышается при применении доз, эквивалентных дозам амитриптилина выше 100 мг [24–27].
У пожилых паци...
!-->
