Антидепрессивная терапия у соматических больных

В статье рассматривается роль депрессии в ухудшении течения и исходов соматических заболеваний. Подчеркивается необходимость активного выявления и лечения депрессии в неспециализированных медицинских учреждениях. Приведены диагностические критерии депрессии и основные принципы ее лечения. Обсуждаются фармакологические свойства и результаты клинических исследований пароксетина, позволяющие рассматривать его в качестве препарата 1-й линии у соматических больных с депрессивными и сопутствующими им тревожными расстройствами.

Значение депрессии в ухудшении течения и исходов многих соматических заболеваний не вызывает сомнения. Оно подтверждено результатами многочисленных клинических и фармакоэпидемиологических исследований у кардиологических и неврологических пациентов, больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, пациентов с хроническими болями различной локализации и рядом других заболеваний.

Эпидемиология депрессии и сопутствующих психических расстройств

Проводящиеся исследования демонстрируют высокую распространенность депрессии и ее возрастающее медицинское, социальное и экономическое значение. По данным ВОЗ, депрессией страдает 121 млн человек в мире, а ее распространенность одинакова высока в разных географических регионах и у разных этнических групп [1]. Среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20–60 % [2, 3]. При целенаправленном скрининге она выявляется у 45–95 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [4].

Наряду с большими депрессивными расстройствами (БДР) среди пациентов первичного звена оказания медицинской помощи достаточно широко распространена дистимия – хроническая (продолжающаяся не менее 2 лет) неглубокая депрессия, проявляющаяся преимущественно астеническими и соматовегетативными, а не собственно депрессивными нарушениями.

Часто депрессия и дистимия сочетаются с другими психическими расстройствами. Например, коморбидность депрессии и тревожных расстройств встречается у 40–80 % пациентов [5]. Дистимия в 40 % случаев сочетается с депрессивными и в 46 % – с тревожными расстройствами [6]. Распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных составляет в среднем 20 %, у пульмонологических – 17,5 % [7].

Медицинские, социальные и экономические последствия депрессии

По показателю количества лет, прожитых с инвалидностью, депрессия является лидирующей причиной последней [1], а по показателю бремени заболевания (инвалидизация + смерть) БДР находятся в мире на четвертом месте среди всех патологий [8]. Вероятность инвалидизации у больных депрессией в 1,78 раза выше, чем у лиц без нее [9]. В Северной и Южной Америке депрессивные расстройства лидируют среди причин социальной дезадаптации населения, а в Европе занимают по этому показателю третье место [10]. Согласно результатам мета-анализа 25 исследований, в которых были опрошены более 100 тыс. лиц, депрессия ассоциируется с повышением смертности в среднем в 1,8 раза [10].

Депрессия является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии и инфаркта миокарда (ИМ), приводит к снижению порога желудочковых аритмий, повышает вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС), увеличивает частоту осложнений и летальность кардиологических больных, в т. ч. внезапную смерть [11–15].

Установлено, что наличие депрессии в первый месяц после перенесенного ИМ является важным независимым предиктором неблагоприятных исходов в течение последующих 6 месяцев, причем симптомы депрессии чаще ассоциируются с неблагоприятным исходом, чем традиционные показатели тяжести заболевания (ИМ в анамнезе, повышением сегмента ST, снижением фракции выброса левого желудочка) [16]. Значение депрессии в постинфарктном периоде столь велико, что ее активное выявление и лечение рекомендуется ввести в стандарты ведения больных с ИМ [17].

Недавно показано, что у лиц европеоидной расы депрессия положительно коррелирует с уровнем холестерина ЛПНП и отрицательно – ЛПВП [18]. В другом исследовании продемонстрировано неблагоприятное влияние депрессии на прогрессирование атеросклероза и способность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) замедлять этот процесс [19].

Ухудшение течения и/или исхода соматических заболеваний под влиянием депрессии продемонстрировано у больных с ИБС, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, эпилепсией, инсультом, болезнью Паркинсона, СПИДом и рядом других патологий. Причем список таких заболеваний постоянно пополняется. Например, в недавно проведенном исследовании выявлено неблагоприятное влияние депрессии на течение бронхиальной астмы [20]. В другом исследовании показано значительное снижение под влиянием антидепрессивной терапии смертности больных ХОБЛ с сопутствующей депрессией [21].

Универсальность негативного влияния депрессии на различные соматические заболевания объяснятся по крайней мере несколькими факторами: нарушением психосоциального функционирования больных, снижением качества их жизни и ухудшением приверженности рекомендациям врачей, включая рекомендации по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, вредные привычки и др.) и правильному применению лекарственных средств. При многих патологиях важную роль в ухудшении соматического состояния играют и биохимические изменения, наблюдающиеся при депрессии, – гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы, нарушение функции тромбоцит...

!-->

Ушкалова А.В.