Антимикробная резистентность уропатогенов: выбор рациональной фармакотерапии

22.04.2019
51

8–9 февраля в Москве состоялась XIII Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии-2019». Участников конференции приветствовали директор ФГУ «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» МЗ РФ, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. О.И. Аполихин, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, акад. РАН, д.м.н., проф. А.Д. Каприн и председатель Российского общества урологов, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Ю.Г. Аляев.

Открывая конференцию, профессор Олег Иванович Аполихин отметил научное, просветительское значение, а также масштабность мероприятия: ежегодно его посещают до 1,5 тыс. человек. В конференции принимают участие ведущие специалисты из Германии, Швеции, Норвегии, Венгрии, Италии, Японии, Кореи.

Профессор А.Д. Каприн, обращаясь к участникам конференции, отметил: «Порой осложнения из-за неэффективного назначения фармакологических препаратов больше травмы, нанесенной хирургами, больше отрицательных эффектов того или иного заболевания». Современные подходы, протоколы рациональной фармакотерапии будут предметом обсуждения текущей конференции.

Председатель РОУ профессор Ю.Г. Аляев отметил присутствие среди участников мероприятия не только урологов, но и представителей других специальностей. «Такое многообразие объяснимо тематикой конференции, включающей современные аспекты лечения мочевой инфекции, антибиотикорезистентности, рекомендации по профилактике инфекций нижних мочевых путей», – заключил Юрий Геннадьевич.

Уропатогены и антибактериальная резистентность

Научную часть конференции открыл доклад заведующей отделом инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, д.м.н., профессора Тамары Сергеевны Перепановой. По ее мнению, ключевым вопросом сегодня является рост антибактериальной резистентности уропатогенов. В зоне риска находятся возбудители инфекций мочевыводящих путей: Enterobacteriales, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. ВОЗ в 2017 г. при пересмотре списка жизненно важных препаратов разделила антибиотики на категории: доступные (Access – доступность), наблюдения (Watch – бдительность, наблюдение) и резерва (Reserve – резерв). Это сделано с целью ограничения использования противомикробных препаратов, провоцирующих селекцию антибиотикорезистентных штаммов.

Вместе с тем докладчик обратила внимание на наблюдаемый рост резистентности Escherichia coli, частоты развития суперинфекции Clostridium difficile. Выработка бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) бактериями приводит к неэффективности практически всех цефалоспоринов, кроме препаратов 4-го поколения.

Профессор Т.С. Перепанова отметила, что в 2017 г. Комитет по фармаконадзору и оценке риска Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА) выявил наличие серьезных нежелательных побочных реакций у хинолонов и фторхинолонов. В результате применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей было ограничено. В 2018 г. американский регулятор FDA выдвигает требование внести в инструкцию системных фторхинолонов указание на риск развития выраженной гипогликемии и нарушений психического здоровья (вплоть до развития психоза), возникновения аневризмы аорты, вплоть до инвалидизации. Тамара Сергеевна подчеркнула, что на сегодняшний день концепция антибиотикотерапии претерпевает изменения. Ранее преобладал традиционный подход: исходя из анализов чувствительности, выбирался антибиотик, назначалась адекватная доза, определялись длительность лечения и пути введения. Современный подход обязывает учитывать риск развития инфекции Clostridium difficile: разумное назначение антибиотиков в амбулаторной и госпитальной практике, которое предполагает отказ от антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии и использование альтернативных методов лечения.

Рассматривая структуру возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей (НИМП), Тамара Сергеевна выделила основной уропатоген – E.coli, отметив сохраняющуюся роль Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Докладчик привела результаты оценки резистентности антибиотиков к E.coli (Uropathogenic Escherichia coli, UPEC). В исследовании 2017 г. принимали участие 6 стран: Финляндия, Германия, Латвия, Польша, Швеция, Россия. Согласно полученным данным, можно выделить только две группы препаратов, к которым наблюдается чувствительность практически 99% штаммов – нитрофураны и фосфомицин. Вместе с тем самые назначаемые в этих случаях антибиотики дают самый высокий процент резистентности: ампициллин (39,6%), триметоприм и триметоприм/сульфаметоксазол (23,8%), амоксиклав (16,7%), ципрофлоксацин (15,1%).

Профессор Т.С. Перепанова отметила высокую частоту нецелесообразного назначения фторхинолонов в качестве препаратов первой линии терапии при НИМП, которая составляет 41%. В свете большого числа нежелательных побочных реакций фторхинолонов, растущей резистентности, необходимо изменить стратегию их назначения. Тем более в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) 2018 г. не рекомендуется назначать фторхинолоны при лечении НИМП и антимикробной профилактики. Среди антибиотиков, которые должны применяться при остром цистите, на первом месте стоят фосфомицина траметамол, фуразидин, нитрофурантоин.

Рассматривая наиболее применяемые в России нитрофураны, Тамара Сергеевна прокомментировала данные сравнительного исследования нифуратела и нитрофурантоина. Сравнение in vitro показало значительно меньшую минимальную ингибирующую концентрацию нифуратела по сравнению с нитрофурантоином. Согласно исследованию 95 пациентов с острым неосложненным циститом (ИППП – исключены), получавших 5-дневный курс лечения нифурателом, фурадонином или нитрофурантоином, в группе лечения нифурателом 94% пациенток не имели рецидивов в ближайшие 6 месяцев. На фоне приема нифуратела отмечался рост лакто- и бифидофлоры кишечника, по сравнению с другими противомикробными агентами, а нормализация флоры кишечника и влагалища – важные факторы в лечении цистита.

Рецидивирующие инфекции мочевых путей

Говоря о стратегиях ведения рецидивирующих инфекций мочевых путей (РИМП) – поведенческой, антимикробной и неантимикробной профилактике, профессор Т.С. Перепанова отметила приоритет применения методов неантимикробной профилактики. Они включают местное применение эстрогенов, использование фитопрепаратов, препаратов бактериофагов, пробиотиков (L.rhamnosus, L.reuteri, L.crispatus), иммунопрофилактику, внутрипузырные инстилляции препаратов гиалуроновой кислоты. При этом поведенческая терапия тоже сохраняет свою актуальность. Она включает снижение сексуальной активности в острый период, уменьшение применения спермицидов (nonoxynol-9), подмывание «спереди-назад», обильное питье.

Осложненные (госпитальные) инфекции мочевых путей

Эксперт обозначила основные проблемы, возникающие при ведении осложненной (госпитальной) инфекции мочевых путей: 1) рост мультрезистентных возбудителей; 2) рост резистентности к карбапенемам у проблемных возбудителей; 3) необоснованные назначения антибиотиков при катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей (КАИМП), а также при пери- и послеоперационной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО).

Докладчик привела данные Глобального исследования распространенности инфекций в урологии (Global Prevalence Study on Infections in Urology, GPIU-исследование), которое началось в 2003 г., участие в скрининге приняло уже более 20 тыс. пациентов. Согласно данным GPIU, в урологических отделениях в 50% случаев выявляется резистентный возбудитель с множественной лекарственной устойчивостью, в 75% случаев – с немножественной устойчивостью. Профессор Т.С. Перепанова подчеркнула: в России частота выявления мультирезистентных штаммов составляет около 40%.

По данным изучения культур микроорганизмов в НИИ урологии в 2017–2018 гг., можно отметить рост частоты энтерококковой инфекции. Однако на данный момент остается неясным: является ли эта культура отдельным патогеном, или ко-патогеном E.coli. Профессор Т.С. Перепанова подчеркнула: «Надо помнить, условно-патогенный мир эволюционирует значительно быстрее, чем признанные патогены. За последние 25 лет выявлено более 30 новых возбудителей инфекции, ранее считавшихся комменсалами. Поэтому энтерококковая инфекция на сегодняшний день заслуживает более серьезного изучения микробиологами».

Эксперт представила данные НИИ урологии в период 2012–2018 гг., отметив рост резистентности у отдельных микроорганизмов. В частности, в 2018 г. выявлено 46% резистентных штаммов синегнойной палочки, устойчивой к карбапенемам (против 19% в 2017 г.), и 48% Acinetobacter baumannii.

Профилактика септических осложнений

Говоря об особенностях современных хирургических вмешательств, несмотря на прогресс, связанный с использованием искусственных материалов (дренажей, катетеров, протезов и т.д.), докладчик подчеркнула необходимость более широкого внедрения высокотехнологичных, малоинвазивных методов. Как отметила профессор Т.С. Перепанова, необходимо помнить о том, что при вскрытии инфицированных (гнойных) ацинусов и протоков предстательной железы во время ТУР, под давлением ирригационной жидкости возможна бактериемия, эндотоксинемия, что приводит к синдрому системной воспалительной реакции (ССВР), септическим осложнениям.

Тамара Сергеевна подробно рассмотрела ССВР инфекционного генеза, который характеризуется двумя или более из следующих признаков: 1) температура тела более 38°С или менее 36°С; 2) ЧСС более 90/мин; 3) ЧД более 20/мин или PaCO2 менее 32 мм рт. ст.; 4) лейкоциты крови более 12х109/л или менее 4х109/л, или незрелых форм более 10%. «Раньше полагали ССВР обязательным, а сейчас – настораживающим симптомом уросепсиса. ССВР не указывает на природу инфекции, он может играть компенсаторную роль, не позволяя развернуться патологическому процессу и органно-системным повреждениям», – подчеркнула докладчик.

Профессор представила данные наблюдательного исследования поливалентного очищенного пиобактериофага для лечения и профилактики инфекционных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) в сравнении с профилактикой антибиотиками. В исследование были включены 60 пациентов с коралловидными и крупными камнями почек. Пациенты были поделены на две группы по 30 человек. Перед ПНЛТ за 2 часа до операции одной группе больных назначался антибиотик, другой – препарат бактериофага, также до операции на 30 минут уретральные катетеры и дренажи помещались в раствор бактериофага. Затем каждая группа пациентов была разделена еще на две группы по 15 больных: первая группа – со стерильной мочой до операции, вторая – с бактериурией, третья – со стерильной мочой на бактериофагах, четвертая – с бактериурией, но тоже на фагах.

«По бактериологическим показателям антибактериальные препараты показали лучше результаты, чем профилактика и лечение препаратами бактериофагов», – прокомментировала докладчик результаты исследования. Однако, по мнению профессора, поливалентный очищенный пиобактериофаг может применяться для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений при ПНЛТ как альтернатива антибиотикам.

В заключительной части своего доклада профессор Т.С. Перепанова озвучила возможные антибиотики для лечения инфекций мочевыводящих путей: цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, цефотаксим/сульбактам, цефепим/сульбактам. Характеристикам первого препарата Тамара Сергеевна уделила особое внимание. Докладчик прокомментировала данные сравнительного исследования цефтолозана/тазобактама и левофлоксацина ASPECT-оИМП: «По действию на патогены, продуцирующие БЛРС и устойчивые к левофлоксацину, по частоте микробиологической эрадикации, эффективность цефтолозана/тазобактама выше, чем левофлоксацина».

В заключение своего выступления Тамара Сергеевна обобщила пути ограничения роста антибиотикорезистентности, которые включают: ограничение применения антибиотиков при бессимптомной бактериурии, кроме беременных женщин и перед эндоскопическими вмешательствами с повреждением слизистой оболочки; ограничение применения цефалоспоринов и фторхинолонов для лечения острого и рецидивирующего цистита; использование альтернативных методов дренирования, удаление катетеров и дренажей так быстро, как это возможно, во избежание необходимости лечения катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей. Вместе с тем профессор добавила, что ограничение применения антибиотиков при послеоперационной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений остается под вопросом.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь