Антиретровирусная терапия у больных ВИЧ-инфекцией в России: показания к назначению, формирование схем первой линии

Высокоактивная антиретровирусная комбинированная терапия — ВААРТ (тремя и более препаратами) для лечения больных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) началась с конца 1995 г., когда появился первый препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (лекарственное название — Саквинавир). Лишь использование ВААРТ дало возможность полностью подавить репликацию ВИЧ и снизить уровень рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в крови до неопределяемого уровня у абсолютного большинства пациентов.

Высокоактивная антиретровирусная комбинированная терапия — ВААРТ (тремя и более препаратами) для лечения больных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) началась с конца 1995 г., когда появился первый препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (лекарственное название — Саквинавир). Лишь использование ВААРТ дало возможность полностью подавить репликацию ВИЧ и снизить уровень рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в крови до неопределяемого уровня у абсолютного большинства пациентов.

Основными целями антиретровирусной терапии являются:

• продление жизни пациентов;
• поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
• улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
• предупреждение развития наиболее тяжелых заболеваний, связанных с ВИЧ и часто являющихся непосредственной причиной гибели пациентов (цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония и др.);
• снижение риска передачи ВИЧ-инфекции (от инфицированной ВИЧ-женщины ребенку во время беременности, родов, в послеродовом периоде; медицинским работникам при возникновении аварийных ситуаций во время оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией; при сексуальных контактах).

В настоящее время (июль 2006 г.) на территории Российской Федерации зарегистрированы антиретровирусные препараты четырех групп:

1. Нуклеозидные ингибиторы фермента “обратная транскриптаза ВИЧ” (НИОТ): абакавир, диданозин, ламивудин, ставудин, зидовудин, фосфазид. Комбинированные препараты — сочетание зидовудина и ламивудина, а также зидовудина, ламивудина и абакавира.
2. Ненуклеозидные ингибиторы фермента “обратная транскриптаза ВИЧ” (ННИОТ): ифавиренц, невирапин.
3. Ингибиторы фермента “протеаза ВИЧ” (ИП): ампренавир, атазанавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир мягкие желатиновые капсулы. Комбинированный препарат — сочетание лопинавира и ритонавира.
4. Ингибиторы процесса присоединения ВИЧ к клеткам (фузии) — энфувиртид.

В течение последних лет были разработаны современные рекомендации по проведению антиретровирусной терапии: Министерства здравоохранения и социальных служб США (6 октября 2005 г.), американского отделения Международного общества борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) (2004 г.), Британской ассоциации по вопросам ВИЧ-инфекции (25 июня 2005 г.), ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами (март 2004 г.), а также Европейские рекомендации по клиническому ведению и лечению ВИЧ-инфицированных взрослых в Европе (июнь 2003 г.). По мере регистрации новых антиретровирусных препаратов и публикации новых данных об эффективности схем ВААРТ большинство рекомендаций обновляется специалистами ежегодно или один раз в два года.

Показания для начала ВААРТ можно подразделить на клинические и лабораторные (количество CD4-лимфоцитов в крови и уровень РНК ВИЧ в плазме).

Практически все специалисты рекомендуют начинать терапию при наличии клинических симптомов, свидетельствующих об иммунодефиците (стадии ВИЧ-инфекции В и С по классификации центров контроля и профилактики заболеваний США — CDC), вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ.

Если у пациента отсутствуют клинические симптомы иммунодефицита (стадия А по классификации CDC), для решения вопроса о назначении ВААРТ врачи ориентируются на количество CD4-лимфоцитов и уровень вирусной нагрузки (ВН, количество РНК ВИЧ в 1 мл плазмы).

При отсутствии клинических симптомов иммунодефицита показанием к началу лечения является снижение числа CD4-лимфоцитов (>0,200x10⁹ клеток/л) независимо от уровня ВН.

При наличии у пациента менее выраженного снижения количества CD4-лимфоцитов (0,200—0,350x10⁹ клеток/л) большинство специалистов рекомендуют начать ВААРТ независимо от ВН, однако отдельные эксперты полагают, что сроки начала терапии должны определяться индивидуально.

Если у пациента отсутствует клиническая симптоматика иммунодефицита и количество CD4-лимфоцитов составляет 0,350—0,500x10⁹ клеток/л, большинство специалистов рекомендуют воздержаться от ВААРТ, пока ВН не превысит 100 тыс. копий/мл. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют начинать ВААРТ при ВН 50—100 тыс. копий/мл. При количестве CD4-лимфоцитов <0,500x10⁹ клеток/л абсолютное большинство опытных врачей рекомендуют воздержаться от начала ВААРТ. Лишь отдельные эксперты предлагают рассмотреть возможность начала ВААРТ при ВН >100 тыс. копий/мл.

На основании изучения международного опыта в 2005 г. были разработаны клинические рекомендации Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД), опубликованные в издательстве ГЭОТАР в начале 2006 г.

В таблице 1 представлены показания для начала ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией.

Абсолютные показания

А.В. КРАВЧЕНКО, профессор, доктор медицинских наук Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора