Аортальный стеноз алкаптонурического генеза

Приведены основные доступные подходы, позволяющие прижизненно диагностировать алкаптонурию. Сфокусировано внимание на характере поражений, определяющих инвалидность пациента. На конкретном клиническом примере продемонстрирован успех хирургического лечения аортального стеноза алкаптонурического генеза.

Участие гомогентизиновой кислоты и ее дериватов в развитии артроза крупных суставов, аортального стеноза, дисметаболической нефропатии, а также связанных с ними последствий у больных алкаптонурией не вызывает сомнений. Еще в 1584 г. Scribonius описал клинический случай охроноза у мальчика, тем самым открыв новое направление по изучению проблемы алкаптонурии [1].

Алкаптонурия — врожденное нарушение метаболизма амино­кислот фенилаланина и тирозина, обусловленное мутацией в гене 1,2-диоксигеназы гомогентизиновой кислоты, приводящей к ее накоплению в организме и развитию клинических проявлений заболевания в виде наиболее характерной триады симптомов: потемнение мочи, охроноз и артрит. В почках и печени боль­ных алкаптонурией снижена активность гомогентизиназы, размыкающей фенольное кольцо гомогентизиновой кислоты с образованием малеилацетоуксусной кислоты, в результате чего гомогентизиновая кислота накапливается в клетках и био­логических жидкостях. Сама кислота и ее окисленный полимер связываются с коллагеном и вызывают серое или иссиня-черное окрашивание тканей [2]. Алкаптонурия — это первая болезнь человека, для которой доказан аутосомно-рецессивный тип наследования [3]. Рассматриваемое заболевание в популяции представляет большую редкость, поэтому, каждый случай имеет существенное значение. По данным разных авторов, распростра­ненность алкаптонурии варьирует от 1:250 000 до 1:1 000 000 [2—4]. Наиболее высокая заболеваемость алкаптонурией (1:19 000 новорожденных) отмечена в Словакии [5], что, веро­ятно, обусловлено генетическими особенностями популяции. Основными инвалидизирующими проявлениями алкаптонурии служат аортальный стеноз [7—14], поражение позвоночника, крупных суставов [14, 15] и нефрокальциноз [6, 14—17].

Охроноз представляет собой бурую или похожую на чернила пигментацию кожи, слизистых оболочек, склер, связок, сухожилий, хрящей, структур клапанного аппарата сердца. Несмотря на то что патогенез алкаптонурии предполагает накопление гомогентизиновой кислоты в структурах аортального клапана, в существующих отечественных классификациях причин стенозов устья аорты дан­ное заболевание не фигурирует. Вместе с тем в немногочисленной литературе, посвященной собственно проблеме алкаптонурии, аортальный стеноз рассматривается в качестве наиболее частых ее проявлений. Ниже приводим описание клинического случая пациентки, страдающей этим грозным заболеванием.

Под нашим наблюдением находилась пациентка М., 1944 г. рождения (65 лет), пенсионерка (в прошлом инженер), посту­пившая на обследование в 1-ю клинику терапии усовершенс­твования врачей ВМА 19.02.09 с жалобами на периодически возникающие как при незначительной физической активности, так и в покое боли за грудиной жгучего, давящего характера, без иррадиации, купируемые нитросорбидом или проходящие самостоятельно; выраженные боли и ограничение подвижности в левом тазобедренном, обоих коленных суставах, частые позывы на мочеиспускание, отеки нижних конечностей, периодическую сухость во рту, потемнение мочи при длительном ее стоянии на открытом воздухе. Со слов пациентки, схожих симптомов у кровных родственников не наблюдалось.

Из анамнеза известно, что до 40-летнего возраста чувствовала себя здоровым человеком. Имевшиеся с детства участки потемне­ния кожи в подмышечных областях, пигментные пятна на склерах воспринимала как индивидуальную особенность, а периодическому появлению бурого цвета мочи существенного значения не при­давала. В возрасте 40 лет стала беспокоить преходящая сухость во рту. В связи с этим была обследована в амбулаторном порядке с верификацией диагноза сахарного диабета. Дальнейшая дина­мика течения заболевания оказалась характерной для сахарного диабета 2-го типа. На протяжении 15 лет лечение этого заболевания осуществлялось при помощи препаратов сульфонилмочевины, а с возраста 56 лет и по настоящий период пациентка находилась на достаточно эффективной инсулинотерапии.

В возрасте 50 лет пациентку стали беспокоить боли в тазо­бедренных и коленных суставах. В 1998 г. в связи с сохраняю­щимися явлениями артропатии, уже дополненными некоторым ограничением подвижности в указанных суставах, находилась на стационарном обследовании в клинике военной травмато­логии и ортопедии ВМА. При выполнении артроскопии левого коленного сустава было обращено внимание на пигментное окрашивание его хрящевых структур. В соответствии с анам­нестическими указаниями на преходящее потемнение цвета мочи и наличием пигментации в подмышечных областях был установлен диагноз деформирующего артроза тазобедренных и коленных суставов алкаптонурического генеза. В дальней­шем по рекомендации ортопеда принимала хондропротекторы и периодически нестероидные противовоспалительные средства. К моменту текущей госпитализации в возрасте 65 лет у паци­ентки сформировалась контрактура тазобедренных и коленных суставов. Зап...

Барсуков А.В., Багаева З.В., Свеклина Т.С., Шелухин В.А., Шустов С.Б., Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г.