Фарматека №11 / 2020
Апокринная карцинома придатков кожи. Реальная клиническая практика
1) Европейский медицинский центр, Москва, Россия;
2) МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии, Москва, Россия;
3) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия;
4) НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия
Опухоли придатков кожи – это большая группа новообразований, морфологическим источником которых являются потовые железы или пилосебационный аппарат кожи (клетки волосяного фолликула, сальных и апокриновых желез). Происхождение данных новообразований может быть как спорадическим, так и генетически детерминированным. На сегодняшний день методом выбора лечения остается широкое иссечение опухоли кожи (отступ от края резекции должен составлять 1–2 см) с лимфаденэктомией при цитологически верифицированном метастазе в лимфатический узел. Вопрос о применении лекарственного лечения по-прежнему спорный. В рутинной практике адъювантная химиотерапия (ХТ) не применяется в связи с резистентностью опухоли к ХТ. Однако описаны случаи благоприятных ответов опухоли на различные схемы ХТ у пациентов с метастатической формой первичной апокринной карциномы, что, безусловно, требует дальнейшего изучения вопроса о применении ХТ. В статье представлен клинический случай пациента Г. 1947 г.р. с диагнозом «апокринная карцинома придатков кожи правой подмышечной области».
Введение
Опухоли придатков кожи – это большая группа новообразований, морфологическим источником которых являются потовые железы или пилосебационный аппарат кожи (клетки волосяного фолликула, сальных и апокриновых желез). Происхождение данных новообразований может быть как спорадическим, так и генетически детерминированным (синдром Бёрта–Хогга–Дубе, синдром Брука–Шпиглера, синдром Каудена и синдром Мьюра–Торре) [1, 2].
Злокачественные опухоли придатков кожи, представляющие для нас наибольший интерес, встречаются крайне редко. Ретроспективное исследование, основанное на результатах базы данных программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака США, проведенное с 1988 по 2006 г., выявило 4032 случая злокачественных поражений придатков кожи [3]. Средний возраст пациентов с установленным диагнозом составил 70 лет. В 65% случаев опухолевый процесс отмечался в области головы и шеи, 10-летняя выживаемость составила 97% [3].
Стоит отметить, что большинство пациентов с морфологически подтвержденной злокачественной опухолью придатков кожи – носители мутации в генах, предрасполагающих к развитию онкологического процесса (табл. 1) [1].
Визуальная диагностика опухолей придатков кожи сложна, клинические проявления большинства новообразований кожи схожи: часто это полушаровидные папулы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, плотноэластической консистенции, телесного или розоватого цвета, располагающиеся на коже туловища, лица или волосистой части головы. Длительное время развитие опухоли протекает бессимптомно, однако в отличие от доброкачественных новообразований злокачественные склонны к быстрому росту и изъязвлению [4].
На сегодняшний день патогенез злокачественных образований придатков кожи до конца не изучен, что обусловливает сложности в диагностике и лечении данной патологии [1]. Тем не менее возникновение опухолей у пациентов с наследственными синдромами заставило ученых задуматься о наличии мутаций в генах ДНК и РНК, контролирующих процессы пролиферации и дифференцировки клеточного аппарата. Например, мутации в гене CYLD (cylindromatosis gene), хромосомы16q12-q13, ответственной за кодирование фермента убиквитин-гидролазы, участвующего в негативной регулировке клеточной пролиферации посредством механизма ядерного фактора каппа В (NF-кВ), приводит к усилению экспрессии NF-kB и устойчивости к апоптозу. Такая «поломка» активизирует опухолевый процесс. Именно этот механизм наблюдается при синдроме Брука–Шпилера [5].
Мутации в генах EGFR, HRAS, TP53, RB1, ATM, ARID1A, PIK3CA и CDKN2A [6] были выявлены при секвенировании ДНК пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом «порокарцинома, злокачественная порома эккринного или апокринного происхождения». А секвенирование РНК тех же пациентов позволило обнаружить слияние гена YAP1 примерно в 65% порокарцином [7].
Наиболее значимыми молекулярно-генетическими маркерами аденокистозного рака, возникающего в слюнных, реже в слезных железах, а также верхних дыхательных путях и в других органах, являются нарушения транслокации хромосомы 6 и хромосомы 9 «MYB-NFIB», а также экспрессия белка S-100 и протоонкогена c-KIT (в 90%) [8].
D. Bell et al. в своем исследовании агрессивной папиллярной аденокарциномы пальцев (АПАП) провели полное геномное секвенирование ДНК девяти пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом АПАП. Анализ полученных данных продемонстрировал наличие мутаций в гене BRAF-V600E (BRAF c.1799T>A p.V600E) у одного из девяти исследованных пациентов, что составило 11% [9].
Таким образом, таргетная терапия может стать одним из вариантов лечения пациентов с первичной апокринной карциномой (ПАК) в случае выявления «мишени – мутации онкогена». Вот почему необходимо продолжать многоцентровые исследования с большей выборкой пациентов с целью подтверждения эффективности воздействия лекарственного лечения на сигнальные пути онкогенеза.
ПАК – редко встречающееся злокачественное образование, преимущественно развивающееся из потовых желез, наибольшее скопление которых отмечается в аксиллярной области. Реже ПАК можно наблюдать на лбу, веках, ушных раковинах, туловище, аногенитальной области, запястьях, ступнях, пальцах рук и ног [10]. В 1944 г.
Хорн впервые описал апокринную карциному, однако на сегодняшний день число описанных клинических случаев с трудом достигает сотни, что объясняет сложности в определении основных диагностических критериев и разработке принципов лечения ПАК [11–15].
Заболеванию чаще подвержены пожилые пациенты, средний возраст которых составляет ...
