Артериальная гипертензия у пожилых людей

30.12.2015
980

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Клинические стратегии для пожилых пациентов с артериальной гипертензиейдолжны определяться с учетом наличиясиндрома хрупкости (старческой астении). Особенности старения сердечно-сосудистой системы, связь артериальной гипертензии с развитиемхрупкостии другими гериатрическимисиндромами определяют лояльные требования к целевому уровнюартериального давления и диктуют жесткие условия к выбору антигипертензивной терапии,ограничивая максимально допустимое количество лекарственных препаратов.

Введение

Растущая продолжительность жизни в России способствует увеличению числа лиц старшей возрастной группы и долгожителей. Люди в возрасте 80 лет и старше в течение ближайших десятилетий будут представлять, по всей видимости, самый быстро растущий сегмент населения. Распространенность различных хронических заболеваний и функциональных нарушений увеличивается с возрастом и, несмотря на достижения современной медицины и снижение в целом показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ими страдает непропорционально большое число людей преклонного возраста. Повышенное артериальное давление (АД), атеросклероз, сосудистые поражения головного мозга у пожилых людей нуждаются в коррекции и лечении в соответствии с существующими рекомендациями. Очевидно также, что клинические стратегии для пожилых пациентов определяются факторами сердечно-сосудистого риска с учетом их биологического возраста, т.е. наличия хрупкости (старческой астении).

Артериальная гипертензия (АГ) вносит наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость, присутствует приблизительно у 80% людей старше 80 лет. Несмотря на достаточный объем доказательств, для населения среднего возраста, прогностическая ценность высокого АД в старшей возрастной группе продолжает обсуждаться, меняя концепцию лечения, и парадигма «чем ниже, тем лучше» становится неприемлемой для самых старших и хрупких пациентов.

АГ и ассоциации со старением и смертностью

АГ у пожилых людей может быть заболеванием, сформировавшимся в более молодом возрасте, а чаще возникает вновь, что предполагает свой ассоциированный с возрастом патогенез, и проявляется изолированным повышением систолического АД (САД) при нормальном или пониженном диастолическом АД (ДАД) [1]. Увеличение пульсового давления (разница между показателями САД и ДАД) при изолированной систолической АГ является отражением повышенной жесткости крупных сосудов в результате реконструкции сосудистой стенки, фиброзирования, гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, потери их сократительной способности, развития эндотелиальной дисфункции и кальцификации [2, 3]. Повышенное пульсовое давление ведет к повреждению органов-мишеней, вносит дополнительный вклад в порочный круг сосудистой реконструкции с активацией провоспалительных, проатерогенных механизмов, окислительного стресса и сужением сосудов. Высокое систолическое АД способствует развитию гипертрофии левого желудочка сердца, жесткости миокарда, диастолической дисфункции, расширению левого предсердия, нарушению ритма и в конце концов приводит к развитию сердечной недостаточности.

Проблема регуляции АД в пожилом возрасте усугубляется низкой чувствительностью барорецепторов. Снижение чувствительности барорефлекса способствует также повышенной вариабельности АД и высокой распространенности гипертензии «белого халата» и маскам АГ у пожилых пациентов. Отсутствие снижения ночного АД, повышение АД в ранние утренние часы, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия также характерны для людей пожилого и старческого возраста [4].

С возрастом постепенно нарушается функция почек. Темпы ее снижения возрастают при присоединении АГ. Нарушается реабсорбция натрия в восходящей части петли Генле, что проявляется у пожилых людей нарушенной способностью адаптироваться к изменению потребления натрия, склонностью к развитию гипонатриемии и повышенной уязвимостью при потере объема жидкости. Низкие уровни ренина и альдостерона дополнительно усиливают теденцию к потере объема жидкости, а также к некоторому увеличению уровня калия в крови. Показатели ренина возрастают в случае развития ишемии почек. Однако достоверно судить о механизмах регуляции гомеостаза у пациентов с АГ в старших возрастных группах крайне сложно из-за отсутствия патофизиологических исследований. Клинический опыт позволяет утверждать, что пациенты в возрасте старше 80 лет менее способны поддерживать стабильный уровень АД и при острых заболеваниях склонны к развитию гиповолемических состояний из-за повышенной чувствительности к снижению потребления соли и воды.

Связь между АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, доказанная в многочисленных наблюдательных исследованиях, сохраняется и для пожилых людей. Но эти ассоциации теряются в группе пациентов в возрасте 75–85 лет и, возможно, имеют обратную зависимость при развитии старческой астении или хрупкости [5]. Существует J-образная зависимость диастолического АД со смертностью и частотой развития инфаркта миокарда у пожилых пациентов с ССЗ, следовательно, стоит избегать чрезмерного снижения диастолического АД в этой группе пациентов. В исследовании, посвященном изучению влияния хрупкости на взаимосвязь АД и смертности, приняли участие 2340 пациентов в возрасте ≥65 лет. По скорости ходьбы определяли наличие хрупкости, и этот показатель использовали в качестве переменной стратификации. В результате было выявлено, что среди пожилых пациентов, имеющих нормальную скорость ходьбы, повышенное систолическое АД (>140 мм рт.ст.) связано с повышенной смертностью, как и в общей популяции.

Однако ассоциация приобретала обратное значение в группе хрупких (медленноходящих) пациентов [6]. Таким образом, биологический, а не хронологический возраст определяет характер связи между АД и риском смерти. Аналогичный вывод относится и к риску развития инсульта.

Пациенты с изолированной систолической АГ имеют высокий сердечно-сосудистый риск, САД является лучшим, чем ДАД у пациентов старше 50 лет, прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий [7, 9]. Однако внимание заслуживают и ДАД, и пульсовое АД. Пациенты с низким ДАД, как правило, отдельно не анализируются, но несколько исследований показывают, что уровни ДАД<70 мм рт.ст. связаны с увеличением риска смертности. Высокое пульсовое давление также ухудшает прогноз [8, 10]. Увеличение скорости пульсовой волны, характерное для пожилого возраста, является отражением жесткости артерий и ассоциируется повышением более чем в 2 раза частоты сердечно-сосудистых осложнений Также у пожилых людей часто наблюдается ортостатическая гипотензия (ОГ), определяемая как снижение САД на>20 мм рт. ст. или ДАД>10 мм рт.ст. в течение 3 минут после перехода из горизонтального в вертикальное положение. Доказано, что наличие у пожилых пациентов ОГ связано с повышенным риском смертности и сердечно-сосудистых событий [11, 12].

АГ и ассоциации с гериатрическими синдромами

По мере старения пожилых людей снижение функционирования, ухудшение физического и когнитивного статусов с развитием старческой астении или хрупкости приобретают особое значение и становятся независимыми причинами повышения риска смерти, увеличения госпитализаций и институализации. Как было отмечено выше, хрупкость и функциональные нарушения могут изменить связь между повышенным уровнем АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Однако существуют неоспоримые доказательства того, что высокое АД самостоятельно, а также опосредовано через ССЗ способствует развитию гериатрических синдромов и прогрессированию старческой астении, или хрупкости.

Большинство наблюдений свидетельствует о влиянии АГ в среднем возрасте на повышение риска когнитивных нарушений в последующей жизни. АГ в среднем возрасте увеличивает на 60% риск развития деменции. Напротив, у хрупких, очень старых пациентов низкий уровень АД или его быстрое снижение способствуют более быстрому прогрессированию когнитивных нарушений и развитию тяжелой деменции [13].

Выявлено негативное влияние АГ в средние годы жизни людей на физическое состояние и функциональный статус (инвалидность) в пожилом возрасте [14]. Однако взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте и их физическая, а также функциональная активность неоднозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности.

В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте от 70 до 80 лет не только высокое АД негативно влияет на скорость ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности со снижением силы рук [15]. У физически слабых пациентов старческого возраста низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса. Кроме того, в исследовании пожилых пациентов с ССЗ было показано, что низкий уровень диастолического АД связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функционирования [16, 17]. Таким образом, для людей старшего возраста снижение уровня АД или низкие показатели как САД, так и ДАД, вероятно, являются индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождаются гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. В исследованиях было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает уменьшаться за 3 года до смерти [18]. Высокое АД у людей старше 80 лет может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит.

ОГ является одним из наиболее распространенных клинических синдромов у пожилых пациентов и, как показывают исследования, независимым фактором риска падений, сердечно-сосудистых событий, слабости/хрупкости и смертности. АГ, особенно неконтролируемая, повышает частоту ОГ. Пожилые пациенты с неконтролируемой АГ, ОГ без медикаментозного лечения подвержены более высокому риску падений по сравнению с пациентами, принимающими антигипертензивную терапию (АГТ) с достижением целевого уровня АД. Риск падений увеличивается в три раза при выявлении ОГ и ассоциируется с нарушением равновесия у пациентов с АГ [19]. В исследовании S. Shen (2015) [20] были обследованы 176 пациентов с АГ в возрасте от 65 лет до 91 года (средний возраст 76,6±6,6 года). Была проведена комплексная гериатрическая оценка с определением устойчивости и способности удержания равновесия, тесты на равновесие проводили в ходе выполнения ортостатической пробы. Исследование показало, что пациенты с ОГ непосредственно после вставания имеют существенно нарушенный контроль сохранения равновесия по сравнению с пациентами без ОГ (отношение шансов – ОШ=3,44, 95% доверительный интервал – ДИ 1,26–9,33; р<0,05). Кроме того, неконтролируемая АГ также связана с ухудшением равновесия в первые несколько секунд в положении стоя (ОШ=2.96, 95% ДИ 1,31–6,68; р<0,05). У пожилых пациентов с ОГ первые несколько секунд в вертикальном положении из-за нарушенного компенсаторного регулирования сосудистого тонуса и невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, являются критическим периодом, при котором увеличивается риск падений, травм и даже смерти [20]. Кроме того, исходные уровни АД у пожилых пациентов с неконтролируемой АГ сравнительно выше, и изменения АД в ортостатической пробе больше, что увеличивает риск нарушения равновесия стоя в результате комбинированного эффекта: нарушения регулирования АД и мозговых нейродегенеративных изменений. В группе пациентов старше 85 лет при плохом состоянии здоровья и хрупкости высокое АД связано с лучшей выживаемостью по сравнению с низким АД в отличие от данных для пациентов в возрасте около 75 лет, у которых высокое АД связано с ухудшением выживаемости [5].

Долгое время было принято считать, что снижение АД при применении антигипертензивных препаратов может усугубить ОГ и увеличить риск падений у пожилых людей, но существующие в настоящее время данные не подтверждают эту точку зрения. Например, в Бостонском исследовании (722 человека в возрасте 70 лет и старше) с АГ и без было показано, что распространенность ОГ у пациентов с контролируемой АГ ниже, чем при неконтролируемой АГ, а риск падений в течение последующего года увеличивается в 2,5 раза при неконтролируемой АГ в сочетании с ортостатической систолической гипотензией [21]. Таким образом, снижение АД при лечении АГ у пожилых людей уменьшает риск ортостатических реакций.

Стратегии АГТ у пожилых пациентов

Необходимо отметить, что все исследования, выявляющие пользу АГТ у пожилых людей, проводились среди пациентов с САД>160 мм рт. ст., т.е. при 2-й и 3-й степенях АГ.

Данных о безопасности и пользе снижения АД при АГ 1-й степени в старшем возрасте недостаточно. Нет убедительных доказательств того, что снижение систолического АД ниже 140 мм рт.ст. имеет дополнительную выгоду по сравнении с уровнем АД 140–150 мм рт.ст. Вывод о том, что медикаментозное лечение может быть полезным в возрасте 80 лет и старше был сделан на основе относительно небольшого числа данных [22]. В рандомизированных исследованиях, изучающих АГТ у пожилых людей, показано снижение сердечно-сосудистых событий через снижение АД, среднее достигнутое значение САД было более 140 мм рт. ст. [23]. В двух японских исследованиях не обнаружена польза при снижении среднего САД менее 136–137 мм рт.ст. по сравнению с уровнем 145–142 мм рт. ст. [24, 25]. Однако анализ подгруппы пожилых пациентов в исследовании FEVER показал снижение сердечно-сосудистых событий при снижении САД чуть ниже 140 мм рт.ст. (по сравнению с 145 мм рт.ст.).

В исследование HYVET [16] не были включены пациенты с сердечной и почечной недостаточностью и деменцией, применялась терапия не более двумя препаратами в низких дозах. При более интенсивной АГТ (более 2 препаратов) отмечалось увеличение смертности [26]. Поэтому с осторожным оптимизмом можно рекомендовать для пациентов 80 лет и старше снижение систолического АД до уровня 140–150 или 150–160 мм АГТ пациентов пожилого и старческого возраста:

  • Первая стратегия – для физически крепких пожилых пациентов моложе 80 лет. Рекомендована АГТ при САД более 140 мм рт.ст. с целевым САД менее 140 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения.
  • Вторая – для пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем физическом и психическом состоянии. АГТ назначается при исходном САД более 160 мм рт.ст., и рекомендуется снижать САД до 150–140 мм рт.ст.
  • Третья стратегия предназначена для пациентов слабых, или хрупких. Решение об АГТ принимает лечащий врач, принимая во внимание данные мониторирования клинических эффектов лечения.

Влияние индивидуально подобранного антигипертензивного лечения у хрупких пациентов на показатели их функционирования мало изучены, но благоприятные эффекты от снижения высокого АД в предотвращении ССЗ опосредованно способствуют сохранению физического и когнитивного статусов [27]. Разные классы антигипертензивных препаратов могут быть использованы у пожилых, однако отмечено, что диуретики и блокаторы кальциевых каналов предпочтительны при изолированной систолической АГ. Для хрупких пациентов старше 80 лет с полипрагмазией, с уровнем диастолического АД ниже 70 мм рт.ст. и/или имеющих ортостатические реакции, необходимо применение ограниченного количества препаратов. В настоящее время нет никаких доказательств того, что АГТ снижает риск развития ССЗ в группе хрупких пациентов, и есть много данных о том, что такое лечение не является безопасным [13, 14].

Заключение

Рекомендации по управлению АГ у пожилых пациентов основываются на данных самого заболевания, включают гериатрическую оценку и предусматривают индивидуальную стратегию АГТ для хрупких пациентов. Особенности старения сердечно-сосудистой системы, связь АГ с развитием старческой слабости, или хрупкости и гериатрическими синдромами (ОГ, деменцией, падениями, депрессией) определяют лояльные требования к целевому уровню АД и диктуют жесткие условия к выбору АГТ, ограничивая максимально допустимое количество лекарственных препаратов. Использование различных инструментов для выявления маркеров хрупкости, включая комплексную гериатрическую оценку, у пациентов старших возрастных групп с АГ позволяет клиницистам наиболее обоснованно принимать решение о цели и объеме АГТ и становится неотъемлемой частью в оказании эффективной и безопасной медицинской помощи лицам пожилого возраста.

Список литературы

  1. Franklin S.S., Pio J.R., Wong N.D., Larson M.G., Leip E.P., Vasan R.S., Levy D. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study Circulation. 2005;111:1121–27.
  2. Burt V.L., Whelton P., Roccella E.J., Brown C., Cutler J.A., Higgins M., Horan M.J., Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991.Hypertension. 1995;25:305–13.
  3. van Varik B.J., Rennenberg R.J., Reutelingsperger C.P., Kroon A.A., de Leeuw P.W., Schurgers L.J. Mechanisms of arterial remodeling: lessons from genetic diseases. Front Genet. 2012;3:290.
  4. Franklin.S.S. Elderly hypertensives: how are they different? J. Clin. Hypertens. Greenwich. 2012;14:779–86.
  5. Poortvliet R.K., de Ruijter W., de Craen A.J., Mooijaart S.P., Westendorp R.G., Assendelft W.J., Gussekloo J., Blom J.W. Blood pressure trends and mortality: the Leiden 85-plus Study. J. Hypertens. 2013;31:63–70.
  6. Odden M.C., Peralta C.A., Haan M.N., Covinsky K.E. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch. Intern. Med. 2012;172:1162–68.
  7. Kannel W.B., Wolf P.A., McGee D.L., Dawber T.R., McNamara P., Castelli W.P. Systolic blood pressure arterial rigidity risk of stroke. The Framingham study. JAMA. 1981;245:1225–29.
  8. Vishram J.K., Borglykke A., Andreasen A.H., Jeppesen J., Ibsen H., Jоrgensen T., Broda G., Palmieri L., Giampaoli S., Donfrancesco C., Kee F., Mancia G., Cesana G., Kuulasmaa K., Sans S., Olsen M.H., on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project. Hypertension. 2012;60:1117–23.
  9. Benetos A., Safar M., Rudnichi A., Smulyan H., Richard J.L., Ducimetieеre P., Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension. 1997;30:1410–15.
  10. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Arterial Stiffness : A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55(13):1318–27.
  11. Fedorowski A., Stavenow L., Hedblad B., Berglund G., Nilsson P.M., Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur. Heart. J. 2010;31:85–91.
  12. Fagard R.H., De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in elderly. Hypertension. 2010;56:56–61.
  13. Qiu C., Winblad B., Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005;4:487–99.
  14. Sabayan B., Oleksik A.M., Maier A.B., van Buchem M.A., Poortvliet R.K., de Ruijter W., Gussekloo J., de Craen A.J., Westendorp R.G. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2012;60:2014–19.
  15. Taekema D.G., Maier A.B., Westendorp R.G., de Craen AJ.. Higher blood pressure is associated with higher handgrip strength in the oldest old. Am. J. Hypertens. 2011;24:83–9.
  16. Longstreth W.T. Jr., Manolio T.A., Arnold A., Burke G.L., Bryan N., Jungreis C.A., Enright P.L., O’Leary D., Fried L. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study. Stroke. 1996;27:1274–82.
  17. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S., Palmertz B., Andreasson L.A., Nilsson L., Persson G., Odеn A., Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996;347:1141–5.
  18. Diehr P., Williamson J., Burke G.L., Psaty B.M. The aging and dying processes and the health of older adults. J. Clin. Epidemiol. 2002;55:269–78.
  19. Benvenuto L.J., Krakoff L.R. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease. Am. J. Hypertens. 2011;24(2):135–44.]
  20. Shen S., He T., Chu J., He J., Chen X. Uncontrolled hypertension and orthostatic hypotension in relation to standing balance in elderly hypertensive patients. Clin. Interv. Aging. 2015;10: 897–99.
  21. Gangavati A., Hajjar I., Quach L., Jones R.N., Kiely D.K., Gagnon P., Lipsitz L.A. Hypertension, Orthostatic Hypotension, and the Risk of Falls in a Community-Dwelling Elderly Population: The Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly of Boston Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2011;59(3):383–89.
  22. Bejan-Angoulvant T., Saadatian-Elahi M., Wright J.M., Schron E.B., Lindholm L.H., Fagard R., Staessen J.A., Gueyffier F. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J. Hypertens. 2010;28:1366–72.
  23. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J. Hypertens. 2009;27:923–34.
  24. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens. Res. 2008;31:2115–27.
  25. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H., Matsuoka H., Shimamoto K., Shimada K., Imai Y., Kikuchi K., Ito S., Eto T., Kimura G., Imaizumi T., Takishita S., Ueshima H. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension. 2010;56:196–202.
  26. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., Staessen J.A., Liu L., Dumitrascu D., Stoyanovsky V., Antikainen R.L., Nikitin Y., Anderson C., Belhani A., Forette F., Rajkumar C., Thijs L., Banya W., Bulpitt C.J. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008;358:1887–98.
  27. Peters R., Beckett N., Forette F., Tuomilehto J., Clarke R., Ritchie C., Waldman A., Walton I., Poulter R., Ma S., Comsa M., Burch L., Fletcher A., Bulpitt C. HYVET Investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7:683–89.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.К. Рунихина – д.м.н., рук.терапевтического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва;e-mail: n_runihina@oparina4.ru
Н.В. Шарашкина – к.м.н., врач-терапевт терапевтического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.. Кулакова» Минздрава России, Москва
В.С. Остапенко – ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь