Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии

Представлено редкое в клинической практике нефролога наблюдение развития атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) при беременности. Продемонстрированное нами наблюдение иллюстрирует трудности диагностики, особенности клинического проявления и течения «акушерского» аГУС, а также возможности благоприятного исхода этого тяжелого жизнеугрожающего заболевания для матери и плода при условии своевременно установленного диагноза и эффективной плазмотерапии.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), не связанный с кишечной инфекцией, занимает около 10% в общей структуре гемолитико-уремического синдрома и представляет собой редкое заболевание, проявляющееся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и развитием почечной недостаточности. В последние годы было установлено, что причиной развития аГУС является наследственно обусловленный дефект регуляторных протеинов альтернативного пути активации комплемента (фактора Н, мембранного кофакторного протеина – МСР, фактора I, фактора В), либо, реже, присутствие антител к фактору Н, что приводит к хронической неконтролируемой активации комплемента и развитию комплемент-зависимой тромботической микроангиопатии (ТМА) [1–3].

Сегодня аГУС рассматривают как катастрофическое угрожающее жизни заболевание генетической природы, которое характеризуется частыми рецидивами и неблагоприятным прогнозом: 75% больных либо умирают в момент острого эпизода, либо демонстрируют быстрое развитие почечной недостаточности, достигающей степени терминальной хронической в течение года от начала болезни [2–4]. АГУС, диагностированный у пациентов, не имеющих семейного анамнеза, классифицируют как спорадический. Последний, как правило, развивается после воздействия таких «пусковых» факторов, как инфекции, злокачественные новообразования, некоторые лекарственные средства [5]. В 12–31% случаев аГУС связан с беременностью или родами. Установлено, что аГУС, ассоциированный с беременностью (Б-аГУС), чаще всего (74% случаев) развивается в III триместре и раннем послеродовом периоде, тогда как на I триместр приходится до 11% случаев, на II – до 15% Б-аГУС [6]. По современным представлениям, для диагностики аГУС, как и других ТМА, достаточно только тромбоцитопении и МАГА. В связи с этим Б-аГУС часто бывает сложно отличить от преэклампсии и особенно HELLP-синдрома, для которых также характерно появление тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза, что обусловливает крайнюю редкость постановки диагноза аГУС во время беременности. Приводим собственное наблюдение аГУС, развившегося у беременной женщины.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 38 лет. Более двадцати лет страдала рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) с редкими обострениями. В возрасте 22 лет диагностирован эндометриоз, по поводу которого в течение 3 лет принимала оральные контрацептивы, входившие в состав комплексной терапии. В связи с первичным бесплодием дважды предпринимала попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оказывавшиеся неудачными. Данная беременность первая, наступила после третьей попытки ЭКО. Первый триместр осложнился развитием тяжелого токсикоза с рвотой до 8–10 раз в сутки. Явления токсикоза окончательно исчезли по достижении 16 нед гестации. На сроке 24 нед после погрешности в диете развился умеренно выраженный болевой синдром в поясничной области преимущественно справа, в связи с чем 11.05.2011 была госпитализирована в роддом по месту жительства. Диагноз ИМП был отвергнут, болевой синдром купирован внутримышечным введением спазмолитиков. При обследовании в тот же день впервые выявлены повышение уровня сывороточного креатинина (Скр) до 142 мкмоль/л (по данным обменной карты, за неделю до обращения Скр составлял 65 мкмоль/л), признаки цитолиза с преобладанием АЛТ (АЛТ 170 ед/л, АСТ 60 ед/л) в отсутствие явлений печеночно-клеточной недостаточности и холестаза, анемия (гемоглобин (Нb) 106 г/л) и тромбоцитопения (139 тыс. в 1 мкл). Суточный диурез не уменьшался, изменений в анализе мочи не было. При ультразвуковом исследовании почек данных за мочекаменную болезнь не получено. В связи с предположительным диагнозом HELLP-синдрома 12.05. пациентка была переведена в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (НЦ АГиП). При поступлении отмечено нарастание Скр до 240 мкмоль/л в отсутствие олигурии, резкое снижение Нb до 77 г/л и числа тромбоцитов до 96 тыс. в 1 мкл, сохраняющиеся признаки умеренного цитолиза. Выполненные для уточнения характера анемии прямая и непрямая пробы Кумбса были отрицательны, отмечено повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 520 ед/л (норма – до 414), отсутствие свободного гемоглобина в крови. В мазке периферической крови обнаружены шизоциты в количестве 0,1% (норма до 0,05%). Впервые выявлен умеренный мочевой синдром – протеинурия 0,54 г/л, эритроцитурия до 10 в п/з. Артериальной гипертензии, а также признаков страдания плода не зарегистрировано. Обсуждался диагноз НЕLLP-синдрома, однако отсутствие нарушений фето- и маточно-плацентарного кровотока заставляло усомниться в нем, в связи с чем от досрочного родоразрешения было решено воздержаться до получения результатов полного обследования. К вечеру 12.05. пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ), где постоянно мониторировали АД, биохимические показатели крови, гемоглобин, тромбоциты, а также общий анализ мочи. 13.05. уровень азотемии оставался стабильным (Скр 220 мкмоль/л), скорость клубочково...

Кирсанова Т.В., Меркушева Л.И., Козловская Н.Л., Федорова Т.А., Рунихина Н.К., Кан Н.Е.