Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии

01.06.2013
1640

1 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; 2 Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Представлено редкое в клинической практике нефролога наблюдение развития атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС) при беременности. Продемонстрированное нами наблюдение иллюстрирует трудности диагностики, особенности клинического проявления и течения «акушерского» аГУС, а также возможности благоприятного исхода этого тяжелого жизнеугрожающего заболевания для матери и плода при условии своевременно установленного диагноза и эффективной плазмотерапии.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), не связанный с кишечной инфекцией, занимает около 10% в общей структуре гемолитико-уремического синдрома и представляет собой редкое заболевание, проявляющееся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и развитием почечной недостаточности. В последние годы было установлено, что причиной развития аГУС является наследственно обусловленный дефект регуляторных протеинов альтернативного пути активации комплемента (фактора Н, мембранного кофакторного протеина – МСР, фактора I, фактора В), либо, реже, присутствие антител к фактору Н, что приводит к хронической неконтролируемой активации комплемента и развитию комплемент-зависимой тромботической микроангиопатии (ТМА) [1–3].

Сегодня аГУС рассматривают как катастрофическое угрожающее жизни заболевание генетической природы, которое характеризуется частыми рецидивами и неблагоприятным прогнозом: 75% больных либо умирают в момент острого эпизода, либо демонстрируют быстрое развитие почечной недостаточности, достигающей степени терминальной хронической в течение года от начала болезни [2–4]. АГУС, диагностированный у пациентов, не имеющих семейного анамнеза, классифицируют как спорадический. Последний, как правило, развивается после воздействия таких «пусковых» факторов, как инфекции, злокачественные новообразования, некоторые лекарственные средства [5]. В 12–31% случаев аГУС связан с беременностью или родами. Установлено, что аГУС, ассоциированный с беременностью (Б-аГУС), чаще всего (74% случаев) развивается в III триместре и раннем послеродовом периоде, тогда как на I триместр приходится до 11% случаев, на II – до 15% Б-аГУС [6]. По современным представлениям, для диагностики аГУС, как и других ТМА, достаточно только тромбоцитопении и МАГА. В связи с этим Б-аГУС часто бывает сложно отличить от преэклампсии и особенно HELLP-синдрома, для которых также характерно появление тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза, что обусловливает крайнюю редкость постановки диагноза аГУС во время беременности. Приводим собственное наблюдение аГУС, развившегося у беременной женщины.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 38 лет. Более двадцати лет страдала рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) с редкими обострениями. В возрасте 22 лет диагностирован эндометриоз, по поводу которого в течение 3 лет принимала оральные контрацептивы, входившие в состав комплексной терапии. В связи с первичным бесплодием дважды предпринимала попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оказывавшиеся неудачными. Данная беременность первая, наступила после третьей попытки ЭКО. Первый триместр осложнился развитием тяжелого токсикоза с рвотой до 8–10 раз в сутки. Явления токсикоза окончательно исчезли по достижении 16 нед гестации. На сроке 24 нед после погрешности в диете развился умеренно выраженный болевой синдром в поясничной области преимущественно справа, в связи с чем 11.05.2011 была госпитализирована в роддом по месту жительства. Диагноз ИМП был отвергнут, болевой синдром купирован внутримышечным введением спазмолитиков. При обследовании в тот же день впервые выявлены повышение уровня сывороточного креатинина (Скр) до 142 мкмоль/л (по данным обменной карты, за неделю до обращения Скр составлял 65 мкмоль/л), признаки цитолиза с преобладанием АЛТ (АЛТ 170 ед/л, АСТ 60 ед/л) в отсутствие явлений печеночно-клеточной недостаточности и холестаза, анемия (гемоглобин (Нb) 106 г/л) и тромбоцитопения (139 тыс. в 1 мкл). Суточный диурез не уменьшался, изменений в анализе мочи не было. При ультразвуковом исследовании почек данных за мочекаменную болезнь не получено. В связи с предположительным диагнозом HELLP-синдрома 12.05. пациентка была переведена в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (НЦ АГиП). При поступлении отмечено нарастание Скр до 240 мкмоль/л в отсутствие олигурии, резкое снижение Нb до 77 г/л и числа тромбоцитов до 96 тыс. в 1 мкл, сохраняющиеся признаки умеренного цитолиза. Выполненные для уточнения характера анемии прямая и непрямая пробы Кумбса были отрицательны, отмечено повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 520 ед/л (норма – до 414), отсутствие свободного гемоглобина в крови. В мазке периферической крови обнаружены шизоциты в количестве 0,1% (норма до 0,05%). Впервые выявлен умеренный мочевой синдром – протеинурия 0,54 г/л, эритроцитурия до 10 в п/з. Артериальной гипертензии, а также признаков страдания плода не зарегистрировано. Обсуждался диагноз НЕLLP-синдрома, однако отсутствие нарушений фето- и маточно-плацентарного кровотока заставляло усомниться в нем, в связи с чем от досрочного родоразрешения было решено воздержаться до получения результатов полного обследования. К вечеру 12.05. пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ), где постоянно мониторировали АД, биохимические показатели крови, гемоглобин, тромбоциты, а также общий анализ мочи. 13.05. уровень азотемии оставался стабильным (Скр 220 мкмоль/л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по данным пробы Реберга была снижена и составляла 52 мл/мин, отмечено быстрое нарастание протеинурии до 1,3 г/л, снижение уровня общего белка до 51 г/л, альбумина – до 21 г/л. Была также отмечена активация внутрисосудистого свертывания крови, не свойственная данному сроку гестации: фибриноген 7 г/л (N 3,5-6,9), Д-димер 9500 мг/дл (N до 1200), уровень антитромбина III (АТ III) – 80% (N 80-120). Тяжелая Кумбс-негативная анемия с шизоцитозом и высоким уровнем ЛДГ свидетельствовала о микроангиопатическом гемолизе, что в сочетании с тромбоцитопенией и острым почечным повреждением позволяло диагностировать ГУС/ТТП. Для уточнения диагноза исследовалась кровь на ADAMTS-13, уровень которого составил 63% (референсные значения 90–113%), что позволило исключить ТТП. Отрицательные серологические маркеры АФС («волчаночный» антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину-1) послужили основанием для исключения катастрофического АФС.

Утром 14.05. у больной развилась безболевая макрогематурия, для выяснения причины которой была выполнена цистоскопия, выявившая множественные мелкие эрозии слизистой мочевого пузыря, что не противоречило диагнозу ТМА и трактовалось как ишемическое повреждение слизистой мочевого пузыря вследствие генерализации микроангиопатического процесса.

В связи с невозможностью проведения нефробиопсии для верификации диагноза ренальной ТМА проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий, имеющая высокую информативность в неинвазивной диагностике ГУС благодаря наличию специфических для микроангиопатического поражения почек допплерографических признаков [7]. Эти признаки в виде обеднения коркового кровотока в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и резкого повышения индексов резистивности (RI) (до 0,9-0,98 при N до 0,7) позволяли подтвердить диагноз.

Принимая во внимание сочетание МАГА, умеренной тромбоцитопении, почечной недостаточности и клинических признаков поражения других органов (печень, мочевой пузырь) в отсутствие поражения ЦНС, 14.05., через двое суток от момента поступления больной в Центр был установлен диагноз атипичного ГУС. В тот же день проведен первый сеанс плазмообмена с объемом эксфузии 900 мл и восполнением адекватной дозой свежезамороженной плазмы (СЗП). Одновременно начата антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) – фраксипарином 0,6 мл/сут. После первого же сеанса плазмозамещающей терапии к вечеру 14.05. уровень Скр снизился до 160 мкмоль/л, уровень Hb повысился до 85 г/л, число тромбоцитов – до 112 тыс. в 1 мкл, нормализовалось значение ЛДГ (280 ед/л). Повторная УЗДГ почечных сосудов продемонстрировала улучшение коркового кровотока в режиме ЦДК (значения RI оставались высокими, но снизились до 0,8). После повторного введения 15.05. СЗП в объеме 600 мл уровень Скр достиг 120 мкмоль/л, СКФ увеличилась до 64 мл/мин. В связи с отчетливой положительной динамикой со стороны почечного процесса было решено сделать перерыв в лечение СЗП из-за опасности развития синдрома Trali (острое повреждение легких, нередко диагностируемое у беременных как осложнение введения СЗП). В это время продолжалась антикоагулянтная терапия, причем, учитывая сохраняющуюся активацию внутрисосудистого свертывания, доза фраксипарина была увеличена до 0,9 мл/сут.

Однако, несмотря на проводимое лечение НМГ, 16.05. появились выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм, достигающий 17 тыс., увеличение СОЭ до 64 мм/ч, уровень СРБ составил 102 мг/л (N до 0,5). Присоединение к терапии антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав 1,2 г в/м дважды в сутки) не повлияло на течение болезни. Состояние больной ухудшалось: появились лихорадка до 38,2ºС, одышка (ЧДД до 22 в минуту), крепитация в нижних отделах легких, нарастали воспалительные показатели, уровень СРБ достиг 164 мг/л. Заподозрено развитие пневмонии, выполнена компьютерная томография легких, выявившая признаки умеренно выраженного альвеолярного отека. Диагностирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых в рамках синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), в связи с чем было решено начать внутривенное введение метипреда по 250 мг/сутки. В течение трех дней от начала такой терапии лабораторные показатели воспалительного ответа уменьшились (уровень СРБ снизился до 45 мг/л, лейкоцитоз – до 12 тыс.), одышка и аускультативные феномены отека легких исчезли. Проводился динамический контроль за лабораторными показателями: протеинурия уменьшилась до 0,7 г/л, гематурии не наблюдалось, уровень Скр продолжал снижаться и к 18.05. достиг нормальных значений (82 мкмоль/л), однако СКФ оставалась сниженной (61 мл/мин). 17.05. фиксировались физиологические значения трансаминаз (АЛТ 35 Ед/л, АСТ 17 Ед/л). Количество тромбоцитов нормализовалось (183 тыс. в 1 мкл), но показатели гемоглобина практически не изменились, не превышая 83–88 г/л, персистировали маркеры тромбинемии (д-димеры до 5000 мг/дл), уровень АТ III снизился до 68%.

На пятые сутки продолжающейся антикоагулянтной терапии (18.05.) у пациентки появились боли в эпигастральной области, изжога. Вновь отмечено стремительное нарастание выраженности цитолиза (значения АЛТ к 20.05. достигали 620 ед/л, АСТ-340 ед/л). При этом АД не превышало 120 и 70 мм рт. ст., плод развивался соответственно срокам гестации. Срочно выполненная эзофагогастродуоденоскопия обнаружила множественные эрозивно-язвенные дефекты слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Повторное исследование мазка периферической крови демонстрировало присутствие шизоцитов до 0,1%, вновь отмечено нарастание уровня ЛДГ до 460 ед/л. Несмотря на нормализацию числа тромбоцитов и уровня креатинина (202 тыс. в мкл и 74 мкмоль/л соответственно), острое развитие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), рецидивирующее поражение печение с нарастающим цитолизом при сохраняющейся анемии с шизоцитозом были расценены как генерализация ТМА с вовлечением в микроангиопатический процесс не только печени, но и сосудистого русла ЖКТ. По данным в третий раз выполненной УЗДГ почечных сосудов выявлена псевдонормализация показателей коркового кровотока – на фоне незначительного повышенния RI (до 0,7) появились нормо- и низкорезистивные формы спектра, что, с одной стороны, свидетельствовало об активном юкстамедуллярном шунтировании, направленном на компенсацию нарушений локально-почечной гемодинамики, с другой – подтверждало наличие сохраняющейся ишемии паренхимы почек, предполагать которую позволяла низкая СКФ.

Принимая во внимание генерализацию микроангиопатического тромбообразования с вовлечением сосудистого русла ЖКТ, развитие синдрома системного воспалительного ответа после четырех дней перерыва с 20.05. была возобновлена плазмотерапия: проведен сеанс плазмообмена с объемом удаления и замещения СЗП из расчета 30 мл/кг/сут. Повторно проведен «пульс» метипредом в дозе 500 мг. В течение трех последующих дней продолжались процедуры плазмообмена с ежедневной заменой 2600 мл плазмы, в результате чего купированы проявления гемолиза (отсутствие шизоцитов, нормализация ЛДГ), наметилась тенденция к нормализации гемоглобина (96 г/л), уровень АЛТ снизился до 130 ед/л, уровень АСТ нормализовался. Затем в течение следующих 5 дней выполнялись сеансы плазмафереза с удалением по 600 мл плазмы и возмещением коллоидными растворами. Показатели почечной функции стойко нормализовались, СКФ практически достигла нормальных для беременности значений (Скр 70 мкмоль/л, СКФ 107 мл/мин), протеинурия снизилась до 0,2 г/л. При контрольной УЗДГ почечных сосудов отмечена нормализация показателей внутрипочечной гемодинамики, изменений коркового кровотока не зарегистрировано. Число тромбоцитов составило 390 тыс. в 1 мкл., уровень гемоглобина – 98 г/л. Развитие плода соответствовало срокам беременности. 29 мая, через 17 дней с момента госпитализации, на сроке беременности 27 нед пациентка была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства с нормальными показателями функции почек и картины крови, без признаков поражения печени, ЖКТ, мочевого пузыря и легких. На основании характера течения заболевания, его клинико-лабораторных особенностей, ответа на проводимую терапию был установлен диагноз: Атипичный гемолитико-уремический синдром: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острое почечное повреждение, поражение легких, печени, желудочно-кишечного и мочевого трактов. Беременность 27 недель (ЭКО). Рекомендовано продолжить антикоагулятную терапию (фраксипарин 0,9 мл/сут) под контролем клинико-лабораторных показателей, что и выполняла в течение двух с половиной месяцев.

На сроке 37 нед пациентка вновь обратилась в НЦ АГиП для планового родоразрешения. При контрольном обследовании признаков гемолиза и тромбоцитопении не зарегистрировано (Hb 110 г/л, тромбоциты 360 тыс в мкл, ЛДГ 315 ед/л), изменений в анализе мочи не выявлено, функция почек оставалась нормальной (Скр 85 мкмоль/л, СКФ 125 мл/мин), цитолиз отсутствовал (АЛТ 15 ед/л, АСТ 22 ед/л). Роды проведены через естественные родовые пути (излитие вод на сроке 38 нед), родилась живая доношенная девочка весом 3450 г, ростом 52 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. В послеродовом периоде возобновлена антикоагулянтная терапия. Была выписана на 7-е сутки с рекомендацией продолжить антикоагулянтную терапию в течение 6 недель после родоразрешения.

Известно, что в течение последнего года пациентка чувствует себя хорошо, гемодинамические и лабораторные показатели стабильно нормальные. Ребенок развивается соответственно возрасту, находится на грудном вскармливании.

Обсуждение

Продемонстрированное нами наблюдение интересно с многих позиций.

Оно иллюстрирует развитие при атипичном ГУС тромбообразования в микроциркуляторном русле не только почек, но и печени, мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта. Основной особенностью течения заболевания было возникновение отсроченного во времени по сравнению с развитием острого почечного повреждения поражения печени, а также не совсем типичный «набор» органов-мишеней ТМА при аГУС, оставившей интактным микроциркуляторное русло плаценты. Клиническая картина аГУС во многом напоминает таковую при декомпенсированном ДВС-синдроме, HELLP-синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) и катастрофическом АФС (кАФС). При этом для всех представленных заболеваний также характерно развитие тромбоцитопении и МАГА. К тому же, по данным Katz и соавт. (2009), HELLP-синдром и эклампсия могут развиваться в отсутствие типичных признаков тяжелой преэклампсии и быть первым проявлением генерализованной, жизнеугрожающей ТМА [8]. Следует также отметить, что для ГУС и ТТП обычно не характерно поражение печени, более свойственное HELLP-синдрому, что создавало определенные трудности в верификации диагноза. Важность дифференциальной диагностики аГУС и HELLP-синдрома обусловлена не простым клиническим интересом, а различными подходами к терапии. Так, при HELLP-синдроме применение плазмозамещающей терапии требуется довольно редко, при отсутствии улучшения состояния пациентки в течение 72 ч после кесарева сечения, так как генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла преимущественно печени в большинстве случаев довольно быстро регрессирует самостоятельно после экстренного родоразрешения [6]. Тогда как даже при подозрении на ГУС требуется незамедлительное начало заменного переливания плазмы, а родоразрешение не способствует регрессу симптоматики, более того, в ряде случаев лишь усугубляет клиническую картину болезни. До внедрения в практику плазмообмена материнская смертность при ГУС достигала 95% [9]. Эффективность «агрессивной» тактики ведения пациенток с HELLP-синдромом (родоразрешение путем кесарева сечения независимо от сроков беременности) и неоправданный риск консервативной тактики обусловлены ведущей ролью плаценты в патологическом процессе, тогда как отсутствие внутриутробного страдания плода и нарушений фето- и маточно-плацентарного кровотока позволяют исключить диагноз HELLP-синдрома в данном случае. Столь быстрое формирование полиорганной недостаточности крайне прогностически неблагоприятно в отношении плода, однако беременность была пролонгирована и успешно завершена рождением здорового доношенного ребенка. Мы полагаем, что это стало возможным именно благодаря особенности регуляции комплемента во время беременности. По-видимому, это объясняется тем, что фиксированные на поверхности трофобласта регуляторные белки DAF, MCP, CD59 предохраняют женщину от неконтролируемой активации комплемента, подавляя альтернативные пути активации С3 и фактор I. Интересно, что более ¾ акушерского аГУС приходится на послеродовый период [9], и заболевание развивается более фульминантно. Другой патологией, симптомы которой напоминали клинические проявления болезни в данном случае, несмотря на отсутствие признаков поражения ЦНС, является ТТП. Ее развитие у беременных, как и в популяции в целом, обусловлено приобретенным дефицитом металлопротеазы ADAMTS-13, расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда (фВ) и являющейся, таким образом, важным фактором ограничения тромбообразования в сосудах микроциркуляторного русла различных органов. Однако небольшое снижение уровня ADAMТS-13 (63%), соответствующее гестационной норме для данного срока [10], а также отсутствие неврологической симптоматики позволили отвергнуть этот диагноз.

Преимущественное поражение сосудов малого калибра, в короткие сроки (от нескольких часов до нескольких дней) приводящее к развитию полиорганной недостаточности, характерно для кАФС [11].

Необычная локализация микроциркуляторного поражения, отмеченная в данном случае, является отличительной особенностью кАФС. Однако проведенное обследование не выявило серологических маркеров АФС, что позволило исключить диагноз кАФС. Таким образом, проведенное в течение первых 2 суток пребывания пациентки в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова обследование позволило отвергнуть несколько различных вариантов ТМА (HELLP-синдром, ТТП, кАФС, острый ДВС-синдром), развитие которых возможно при беременности, и установить диагноз атипичного ГУС. Особенностями заболевания в данном случае были его развитие во втором триместре, спектр клинических проявлений, быстрый ответ на плазматерапию и благоприятный исход беременности для матери и ребенка.

Исследованиями последних лет установлено, что ассоциированный с беременностью аГУС составляет около 20% в структуре аГУС [6, 12]. Развивающийся в это время аГУС характеризуется агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Мы не смогли выполнить больной генетические исследования, однако даже при наличии такой возможности у 30–50% пациентов не удается идентифицировать мутации в генах регуляторных белков комплемента, ведущие к развитию аГУС [2], и для установки диагноза, таким образом, достаточно лишь характерной клинико-лабораторной картины, как это имело место у нашей пациентки. Можно предполагать, что триггером для развития ГУС послужила беременность как таковая, однако локальные механизмы защиты плаценты от неконтролируемой активации комплемента оказались неповрежденными, в пользу чего свидетельствуют нормальные показатели кровотока в системе «мать-плацента-плод» даже в критической для матери ситуации, а также исход беременности, завершившейся рождением здорового доношенного ребенка.

Достижение ремиссии аГУС при развитии тяжелой полиорганной патологии в данном случае, по-видимому, можно объяснить сочетанием плазматерапии с эффективной «антикомплементарной» функцией локальных регуляторных протеинов, фиксированных на поверхности трофобласта.

В соответствии с имеющимися сегодня рекомендациями по лечению аГУС [13] прекращение плазматерапии возможно лишь в том случае, если уровень ЛДГ, достигший нормальных значений, не нарастает, а количество тромбоцитов не снижается после нормализации в течение 2 дней подряд. Несоблюдение этого правила может привести к ухудшению состояния пациента, как это и произошло в данном случае. Дальнейшее течение заболевания с вовлечением в патологический процесс других органов, свидетельствующим о генерализации ТМА, развитие синдрома системного воспалительного ответа с ОРДС взрослых, быстрый рецидив гемолиза, несмотря на нормализацию уровня креатинина крови и числа тромбоцитов, подтвердили ошибочность решения о перерыве в лечении СЗП, продемонстрировав неэффективность применения НМГ в терапевтических дозах в отсутствие плазматерапи. Ее возобновление после четырехдневного перерыва вновь сопровождалось быстрым положительным эффектом и привело к достижению полной ремиссии заболевания уже через неделю от начала повторного введения СЗП. Характер течения болезни, особенности ответа на терапию и исход аГУС у нашей пациентки подтверждает данные

P. Ruggenenti и соавт., свидетельствующие о том, что исход поражения почек зависит не от конкретного вида ТМА, а определяется прежде всего ранним началом адекватной плазмозамещающей терапии [14]. Наряду с лечением СЗП и внутривенным введением преднизолона, направленным на купирование ССВО, представляемая пациентка получала терапию НМГ, которая, с нашей точки зрения, усиливает антикоагулянтный эффект плазмы. Взаимодействие гепаринов с антитромбином III, содержащимся в СЗП, формирует антикоагулянтный комплекс практически немедленного действия, что представляется крайне важным для купирования генерализации тромбообразования в сосудах микроциркуляторного русла. В то же время наряду с антитромботической активностью гепарину свойственны антикомплементарное и противовоспалительное действие [15], что оправдывает его применение при аГУС, поскольку препарат может способствовать уменьшению выраженности ССВО и комплемент-зависимого тромбообразования. Следует также отметить, что последующая беременность у женщины, перенесшей Б-аГУС, может развиваться без осложнений и завершиться рождением здорового ребенка.

Заключение

Таким образом, представленное наблюдение имеет целью познакомить практических врачей с особенностями течения, подходами к терапии и исходом атипичного ГУС, развившегося во время беременности. Ассоциированная с беременностью и родами ТМА, независимо от срока ее развития, ставит перед врачом вопрос о необходимости разграничения различных микроангиопатических синдромов – в первую очередь HELLP-синдрома, но также аГУС, ТТП и катастрофического АФС. Несмотря на сходство клинико-лабораторных проявлений этих видов патологии, подходы к их лечению и тактике ведения беременности различаются, в связи с чем своевременно и четко установленный диагноз необходимо рассматривать как основной фактор, определяющий прогноз и для матери, и для плода.

Список литературы

  1. Fakhouri F., Frémeaux-Bacchi V. Does hemolytic uremic syndrome differ from thrombotic thrombocytopenic purpura? Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007; 3(12): 679–87.
  2. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(10): 1844–59.
  3. Noris M., Giuseppe R. Atypical hemolytic–uremic syndrome. N. Eng.l J. Med. 2009; 361: 1676–87.
  4. Châtelet V., Lobbedez T., Frémeaux-Bacchi V., Ficheux M., Ryckelynck J.P., Hurault de Ligny B. Eculizumab: safety and efficacy after 17 months of treatment in a renal transplant patient with recurrent atypical hemolytic-uremic syndrome: case report. Transplant. Proc. 2010; 42(10): 4353–5.
  5. Donne R.L., Abbs I., Barany P., Elinder C.G., Little M., Conlon P., Goodship T.H. Recurrence of hemolytic uremic syndrome after live related renal transplantation associated with subsequent de novo disease in the donor. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40(6): E22.
  6. McMinn J.R., George J.N. Evaluation of women with clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome during pregnancy. J. Clin. Apher. 2001; 16: 202-9.
  7. Кирсанова Т.В., Козловская Н.Л., Кушнир В.В., Шахнова Е.А., Платова Е.Н., Садовников В.Н., Беляева Л.Е. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов в диагностике поражения почек при тромботических микроангиопатиях. Нефрология и диализ. 2008; 10(3-4): 219–25.
  8. Melo B.C., Amorim M.M., Katz L., Coutinho I., Veríssimo G. Epidemiological profile and postpartum outcome in severe preeclampsia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009; 55(2):175–80.
  9. Vesely S.K., Li X., McMinn J.R., Terrell D.R., George J.N. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion. 2004; 44(8): 1149–58.
  10. Sanches-Luseros A., Farias С. Von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS-13) activity in normal non-pregnant women, pregnant and postdelivery women. Thromb. Haemost. 2004; 92: 1320–6.
  11. 11. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L.et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 21(5): 859–67.
  12. Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Shoenfeld Y., Espinosa G., Petri M.A. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine(Baltimore). 2001; 80(6): 355–77.
  13. Loirat C., Garnier A., Sellier-Leclerc A.L., Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2010; 36(6): 673–81.
  14. RuggenentiP., Noris M., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney Int. 2001; 60(3): 831–46.
  15. Козловская Н.Л. Антикоагулянты в практике нефролога. Клиническая нефрология. 2011; 1: 15–22.

Об авторах / Для корреспонденции

Кирсанова Татьяна Валерьевна., к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Меркушева Л.И., аспирант кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, врач нефролог ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-53-11
Козловская Н.Л., д.м.н., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-53-11
Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-71-35, 8 (495) 438-14-06. E-mail: tfedorova1@mail.ru
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., руководитель акушерского обсервационного отделения ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88
Рунихина Надежда Константиновна, д.м.н., руководитель терапевтического отделения ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-26-33. E-mail: runishi@rambler.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь