Атипичный гемолитико-уремический синдром: современные представления и случай из практики

15.03.2019
30

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

В статье представлены современные данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС), а также приводится собственное наблюдение пациентки 36 лет с аГУС, развившимся после выполнения процедуры раздельного диагностического выскабливания полости матки. Заболевание сопровождалось возникновением лихорадки, недостаточности кровообращения, гастроинтестинального синдрома и острого почечного повреждения. Уникальность представленного случая заключается в крайне редкой встречаемости аГУС в популяции, а также объеме проведенного дифференциально-диагностического поиска. Решающим моментом в диагностике аГУС в данном случае послужило определение ведущего синдрома в клинической картине заболевания – тромботической микроангиопатии (ТМА).

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – это системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит тромботическая микроангиопатия (ТМА), развивающаяся вследствие неконтролируемой активации альтернативного пути комплемента, ведущей к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла. Частота встречаемости аГУС в популяции составляет 1–7 случаев на 1 млн жителей. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, однако наиболее часто встречается у детей и молодых взрослых, в равном соотношении поражает лиц мужского и женского пола [1]. Тромботические изменения чаще всего поражает сосуды почек, но в 30% случаев также вовлекаются сосуды сердца, головного мозга, легких и поджелудочной железы. Заболевание характеризуется частыми рецидивами, у 40–50% больных в течение 3 лет развивается тяжелая почечная недостаточность или смерть [2].

Причиной аГУС служит мутация генов, кодирующих регуляторные белки альтернативного пути системы комплемента [фактор комплемента Н (CFH), фактор комплемента I (CFI), мембранный кофакторный протеин (MCP), тромбомодулин (THBD)], результатом чего является его хроническая неконтролируемая активация, усиливается образование мембраноатакующего комплекса на поверхности клеток эндотелия сосудов, что приводит к его повреждению [1, 3].

В качестве триггеров могут выступать инфекции дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [инфекция шига-токсин продуцирующей E. сoli (STEC-инфекция), вирус гриппа H1N1, ветряная оспа], беременность и трансплантация органов.

Клиническая картина аГУС отличается своим полиморфизмом:

  1. начало заболевания обычно внезапное, первыми его признаками могут быть неспецифические симптомы – слабость, повышенная утомляемость, гриппоподобный синдром;
  2. характерно наличие классической триады тромботической микроангиопатии – тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острого почечного повреждения (ОПП);
  3. за тромбоцитопению принимают уровень тромбоцитов менее 150×109/л или снижение числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного;
  4. микроангиопатическую картину гемолиза подтверждает наличие шизоцитов в крови, низкий уровень гаптоглобина, высокий уровень лактатдегидрогеназы и отрицательная реакция Кумбса;
  5. поражение почек: острая почечная недостаточность с наличием олиго-/анурии или без нее; при сохранном диурезе отмечается протеинурия, возможно появление гематурии;
  6. артериальная гипертензия;
  7. отечный синдром: периферические отеки конечностей, водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит);
  8. поражение центральной нервной системы (у 50% больных): сонливость, раздражительность, судороги, нарушения чувствительной и двигательной сферы, ступор, кома, отек головного мозга;
  9. поражение сердца: дилатационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда;
  10. поражение легких: геморрагический альвеолит, острый респираторный дистресс-синдром;
  11. поражение ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея – встречается у 30% пациентов;
  12. кожный синдром: развитие некротических очагов, ишемическая гангрена пальцев.

Диагностика аГУС осуществляется в два этапа: на первом необходимо подтвердить диагноз ТМА по наличию у пациента тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острого почечного повреждения; на втором проводится дифференциальная диагностика между возможными причинами ТМА, поскольку диагноз аГУС является диагнозом исключения. Выделяют группу первичных и вторичных ТМА. К первичным относится STEC-ГУС, аГУС и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), ко вторичным – ТМА при патологии беременности, системных заболеваниях [системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), системная склеродермия], злокачественных новообразованиях, ВИЧ-инфекции, приеме некоторых лекарственных средств. Для подтверждения аГУС в детском возрасте следует также исключить метилмалоновую ацидурию и ГУС, ассоциированный с пневмококком, продуцирующим нейраминидазу [1, 3].

Для исключения типичного ГУС (или STEC-ГУС) показано проведение посева кала для выявления культуры STEC, определение шига-токсина в кале либо ректальном мазке с помощью ПЦР или в сыворотке крови.

Для исключения ТТП всем больным с признаками ТМА проводится анализ на ак...

Список литературы

  1. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. 2014. С. 6, 15–19, 19–23.
  2. Внутренняя медицина, основанная на доказательствах. Под ред. П. Гаевского, А.И. Мартынова, В.А. Кокорина. Руководство для врачей. Практическая медицина, Краков, Польша, 2018. C. 1123–25.
  3. Цыгин А.Н., Вашурина Т.В., Маргиева Т.В., Ананьин П.В., Мазо А.М., Пушков А.А., Савостьянов К.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом. Научный центр здоровья детей. 2015. С. 1–9.
  4. Резолюция экспертного совета по оптимизации подходов к терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома по итогам заседания 18 апреля 2014 г. Нефрология и диализ. 2014; 16 (2): 304–306.
  5. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., Besbas N. et al. An international consensus approach to the management of atypical haemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2016 Jan; 31(1): 15–39. Doi: 10.1007/s00467-015-3076-8.

Об авторах / Для корреспонденции

Валентин Витальевич Малимон, клинический ординатор кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. E-mail: malimon.1993@mail.ru
Валентин Александрович Кокорин, к.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1. Тел.: 8 (916) 132-96-06. E-mail: valentinkokorin@yahoo.com
Любовь Владимировна Корсакова, врач-нефролог, зав. 21-м нефрологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 15
им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. Адрес: 111539, Москва, Вешняковская ул., 23.
Евгений Константинович Григорьев, врач-анестезиолог-реаниматолог 6 отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. Адрес: 111539, Москва, Вешняковская ул., 23.
Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.
E-mail: cardio-15@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также