Атипичный гемолитико-уремический синдром: современные представления и случай из практики

В статье представлены современные данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС), а также приводится собственное наблюдение пациентки 36 лет с аГУС, развившимся после выполнения процедуры раздельного диагностического выскабливания полости матки. Заболевание сопровождалось возникновением лихорадки, недостаточности кровообращения, гастроинтестинального синдрома и острого почечного повреждения. Уникальность представленного случая заключается в крайне редкой встречаемости аГУС в популяции, а также объеме проведенного дифференциально-диагностического поиска. Решающим моментом в диагностике аГУС в данном случае послужило определение ведущего синдрома в клинической картине заболевания – тромботической микроангиопатии (ТМА).

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – это системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит тромботическая микроангиопатия (ТМА), развивающаяся вследствие неконтролируемой активации альтернативного пути комплемента, ведущей к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла. Частота встречаемости аГУС в популяции составляет 1–7 случаев на 1 млн жителей. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, однако наиболее часто встречается у детей и молодых взрослых, в равном соотношении поражает лиц мужского и женского пола [1]. Тромботические изменения чаще всего поражает сосуды почек, но в 30% случаев также вовлекаются сосуды сердца, головного мозга, легких и поджелудочной железы. Заболевание характеризуется частыми рецидивами, у 40–50% больных в течение 3 лет развивается тяжелая почечная недостаточность или смерть [2].

Причиной аГУС служит мутация генов, кодирующих регуляторные белки альтернативного пути системы комплемента [фактор комплемента Н (CFH), фактор комплемента I (CFI), мембранный кофакторный протеин (MCP), тромбомодулин (THBD)], результатом чего является его хроническая неконтролируемая активация, усиливается образование мембраноатакующего комплекса на поверхности клеток эндотелия сосудов, что приводит к его повреждению [1, 3].

В качестве триггеров могут выступать инфекции дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [инфекция шига-токсин продуцирующей E. сoli (STEC-инфекция), вирус гриппа H1N1, ветряная оспа], беременность и трансплантация органов.

Клиническая картина аГУС отличается своим полиморфизмом:

1. начало заболевания обычно внезапное, первыми его признаками могут быть неспецифические симптомы – слабость, повышенная утомляемость, гриппоподобный синдром;
2. характерно наличие классической триады тромботической микроангиопатии – тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острого почечного повреждения (ОПП);
3. за тромбоцитопению принимают уровень тромбоцитов менее 150×109/л или снижение числа тромбоцитов более чем на 25% от исходного;
4. микроангиопатическую картину гемолиза подтверждает наличие шизоцитов в крови, низкий уровень гаптоглобина, высокий уровень лактатдегидрогеназы и отрицательная реакция Кумбса;
5. поражение почек: острая почечная недостаточность с наличием олиго-/анурии или без нее; при сохранном диурезе отмечается протеинурия, возможно появление гематурии;
6. артериальная гипертензия;
7. отечный синдром: периферические отеки конечностей, водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит);
8. поражение центральной нервной системы (у 50% больных): сонливость, раздражительность, судороги, нарушения чувствительной и двигательной сферы, ступор, кома, отек головного мозга;
9. поражение сердца: дилатационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда;
10. поражение легких: геморрагический альвеолит, острый респираторный дистресс-синдром;
11. поражение ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе, диарея – встречается у 30% пациентов;
12. кожный синдром: развитие некротических очагов, ишемическая гангрена пальцев.

Диагностика аГУС осуществляется в два этапа: на первом необходимо подтвердить диагноз ТМА по наличию у пациента тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острого почечного повреждения; на втором проводится дифференциальная диагностика между возможными причинами ТМА, поскольку диагноз аГУС является диагнозом исключения. Выделяют группу первичных и вторичных ТМА. К первичным относится STEC-ГУС, аГУС и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), ко вторичным – ТМА при патологии беременности, системных заболеваниях [системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), системная склеродермия], злокачественных новообразованиях, ВИЧ-инфекции, приеме некоторых лекарственных средств. Для подтверждения аГУС в детском возрасте следует также исключить метилмалоновую ацидурию и ГУС, ассоциированный с пневмококком, продуцирующим нейраминидазу [1, 3].

Для исключения типичного ГУС (или STEC-ГУС) показано проведение посева кала для выявления культуры STEC, определение шига-токсина в кале либо ректальном мазке с помощью ПЦР или в сыворотке крови.

Для исключения ТТП всем больным с признаками ТМА проводится анализ на активность фермента ADAMTS-13 (в норме от 80 до 110%). При ТТП результат должен составлять не более 5%, при аГУС активность может быть снижена, но всегда выше 5%.

В 50% случа...

В.В. Малимон, В.А. Кокорин, Л.В. Корсакова, Е.К. Григорьев, И.Г. Гордеев