Аторвастатин против правастатина

Рассматриваются результаты контролируемых исследований по применению правастатина и аторвастатина. Подробно обсуждаются данные исследования PROV-IT - TIMI-22, в котором проводили прямое сравнение эффективности этих статинов у пациентов с острым коронарным синдромом. Установлено, что на фоне терапии аторвастатином комбинированный риск развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов был на 16 % ниже, чем в группе правастатина. При этом аторвастатин в существенно большей степени снижал у больных уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности. Обсуждается взаимосвязь терапевтического действия различных статинов с их гиполипидемическим эффектом.

C момента появления информации о том, что действие статинов у больных, имеющих повышенный риск инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает продолжительность жизни, вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного средства из этой группы стал весьма актуальным. Поводом для настоящей статьи стали публикация результатов во многом уникального исследования PROVE-IT, а также данные, полученные в исследовании REVERSAL.

Многообразие статинов

К настоящему времени разработано достаточно большое число различных статинов. До стадии клинического применения дошли ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, церивастатин и розувастатин. Церивастатин отозван по соображениям безопасности. Эти лекарства ингибируют 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктаза), снижая синтез мевалоната и, соответственно, всех веществ, синтезируемых с его участием. В основе действия статинов лежит их взаимодействие с активным центром фермента. Наиболее очевидным и легкорегистрируемым результатом является снижение синтеза холестерина (ХС). Все статины имеют в своем составе структуру, напоминающую ГМГ-КоА, однако более массивную и гидрофобную. В то же время, у представителей этой группы лекарств имеются и существенные различия.

Статины по структуре делят на 2 класса. К первому из них относятся правастатин и симвастатин. В их составе, кроме структуры, подобной ГМГ-КоА, содержится декалиновое кольцо. Розувастатин, аторвастатин, церивастатин и флувастатин относятся ко второму класссу, имеют в своем составе фторфенильную и метилэтильную группы [1].

Ловастатин, симвастатин и правастатин – вещества, первоначально выделенные из Aspergillus terreus, при этом ловастатин – естественный продукт (дериват мевинивой кислоты), тогда как симвастатин и правастатин – частично модифицированные. Аторвастатин, флувастатин, церивастатин и розувастатин – полностью синтетические лекарства.

Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, остальные статины представляют собой активно действующие формы.

Два сравниваемых статина имеют ряд существенных отличий в фармакокинетике (см. табл.). Правастатин – самый гидрофильный из статинов и существенно гидрофильнее аторвастатина.

Тот факт, что аторвастатин (как и большинство остальных статинов) метаболизируется с участием изофермента CYP3A4, свидетельствует о том, что при совместном применении его с другими лекарствами, метаболизируемыми этим цитохромом (циклоспорин, эритромицмин и т. п.), риск побочных эффектов может возрастать. С участием CYP3A4 метаболизируется около 47 % наиболее часто используемых лекарственных средств.

Правастатин

На сегодняшний день одним из наиболее изученных статинов является правастатин (дериват нафтален-гептановой кислоты). В 2003 г. были опубликованы результаты 28 исследований, в которых участвовали 57 тыс. пациентов. По этому показателю правастатин превосходит только симвастатин, в исследованиях которого приняли участие более 78 тыс. человек.

Среди исследований эффективности правастатина, проведенных у больных ИБС с высоким риском неблагоприятного исхода, наиболее значимым представляется исследование LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), в которое были включены 9014 больных в возрасте 31–75 лет [2]. При этом у 5754 пациентов поводом для включения был перенесенный инфаркт миокарда, у 3260 – нестабильная стенокардия. Правастатин в дозе 40 мг применяли в сравнении с плацебо. Средний срок наблюдения составил 6,1 лет. Основным результатом исследования было снижение в группе лечения риска смерти от ИБС на 24 % (р < 0,001) и общей смертности на 22 % (р < 0,001). Также в группе правастатина ниже была частота нефатального инфаркта миокарда, инсульта и меньше потребность в реваскуляризации. Действие правастатина регистрировали как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и включенных в исследование в связи с нестабильной стенокардией (рис. 1).

В исследовании Ishikava К и соавт. [3], опубликованном в 2003 г., обнаружено, что под действием правастатина через 6 месяцев достоверно умень-шается объем атеросклеротической бляшки, измеренный в ходе трехмерного внутрисосудистого ультразвукового исследования. Степень уменьшения объема бляшки достоверно коррелировала с изменениями в уровне липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и не коррелировала с изменениями в уровне липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) или общего ХС.

Аторвастатин

Аторвастатин достоверно в большей степени снижает уровень ЛПНП. Это полностью синтетический статин – дериватом пиролл-гептановой кислоты. По сравнению с симвастатином и правастатином данный препарат изучен несколько меньше. Наибольший резонанс вызвали данные, показавшие, что действие а...

!-->

Д.А. Затейщиков