Аутоиммунная коморбидность: целиакия и сахарный диабет 1-го типа

Аннотация. Больные с эндокринной аутоиммунной патологией относятся к группе риска по развитию целиакии, что диктует необходимость их тщательного обследования для своевременной диагностики этого заболевания, предотвращения осложнений, а также лечения. В качестве иллюстрации в статье приведен клинический случай сочетания сахарного диабета 1-го типа и впервые диагностированной целиакии. Он показывает взаимное влияние двух заболеваний и акцентирует внимание на необходимости индивидуализированного подхода к диагностике и лечении целиакии, что важно как для терапевтов, так и специалистов в области эндокринологии и гастроэнтерологии.

ВВЕДЕНИЕ

Целиакия – иммуноопосредованное, генетически детерминированное заболевание, развивающееся на фоне потребления глютена у предрасположенных лиц и сопровождающееся гиперрегенераторной атрофией слизистой тонкой кишки, возрастанием титра специфических антител и большим числом симптомов [1].

Частота встречаемости целиакии в мире находится в пределах 0,5–1%. В европейской популяции, согласно данным мультицентровых исследований, ее распространенность составляет 1% [2].

Патогенез рассматриваемого заболевания основан на сложных взаимодействиях между глютеном, тканевой трансглутаминазой, врожденной и адаптивной иммунной системами, что в конечном счете вызывает атрофическую энтеропатию с широким спектром клинических проявлений [3].

Высокая частота целиакии объясняется активным выявлением атипичных форм заболевания, протекающих без нарушения всасывания, но с внекишечными нарушениями различного происхождения. Бессимптомную целиакию обычно устанавливают при скрининге больных с различными аутоиммунными заболеваниями.

Среди эндокринной аутоиммунной патологии наиболее часто при целиакии встречаются аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 1-го типа (СД 1). Результаты научных исследований свидетельствуют, что частая ассоциация аутоиммунного тиреоидита и СД 1 с целиакией обусловлена едиными механизмами их развития, включая сходные гаплотипы HLA (B8, D3, DQ2, DQ8), CTLA-4, интерлейкина 18 и интерферона гамма. Также обсуждается роль в патогенезе такой коморбидности дисбаланса кишечной микробиоты, который усиливает кишечную проницаемость, способствуя попаданию антигенов в кровоток. Это, в свою очередь, провоцирует иммунный ответ и перекрестную реактивность с другими органами и системами, не связанными на первый взгляд с желудочно-кишечным трактом [4].

Если взять в рассмотрение все поражения щитовидной железы, то целиакия чаще наблюдается при аутоиммунном тиреоидите, особенно у детей (6,2% случаев против 2,7% у взрослых), а также при гипертиреозе (2,6% случаев против 1,4% при гипотиреозе) [5].

Другой аутоиммунной коморбидностью, заслуживающей повышенного внимания, является сочетание целиакии и СД 1, о котором ученые впервые сообщили в 1960 г. Оба эти заболевания объединяют аутоиммунное происхождение и общие генетические детерминанты (аллельные варианты локусов DQ2 и DQ8 HLA, а также гены CTLA-4, PTPN22). Распространенность их одновременного наличия у пациентов в общей популяции не превышает 1%, однако исследования показали, что у больных СД при обследовании целиакия диагностировалась в 6 раз чаще [6]. Наличие целиакии у пациента с СД и необходимость строгого соблюдения безглютеновой диеты (БГД), безусловно, влияют на измененный углеводный обмен и выступают фактором риска микро- и макрососудистых осложнений СД 1.

Одна из особенностей клинической картины пациентов с сочетанием целиакии и СД 1 состоит в том, что у них отсутствуют либо минимально выражены диарея и признаки нарушенного всасывания, а единственным проявлением заболевания могут быть рецидивирующие гипогликемические состояния или неконтролируемая гликемия.

К основным патогенетическим механизмам ассоциации целиакии с аутоиммунными эндокринными заболеваниями относятся генетическая предрасположенность и синдром повышенной эпителиальной проницаемости кишечника. Также важна роль врожденной и адаптивной иммунной системы [7].

Тканевая трансглутаминаза – основной фермент, преобразующий глиадин в глутаминовую кислоту посредством деамидирования глутамина. В процессе активации адаптивного иммунного ответа происходит образование CD4+ Т-лимфоцитов и антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе. Вследствие этого в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные участки, повышающие аффинность пептидов к связывающим участкам молекул HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости человека и непосредственно участвуют в презентации антигенов иммунным клеткам [3]. В работах Korponay-Szabo I.R. et al. и Rauhavirta T. et al. было продемонстрировано, что антитела к тканевой трансглутаминазе могут обнаруживаться не только в слизистой тонкой кишки в области суб­эпителиальной базальной мембраны, но и вокруг кровеносных сосудов [8, 9].

Непосредственное воздействие глютена, а также иммуновоспалительный процесс способствуют повышению проницаемости кишечника. Перекрестная реакция антител к тканевой трансглутаминазе и активированных Т-лимфоцитов вызывает образование иммунных комплексов с аутоантигенами организма, которые детектируются как в слизистой оболочке кишечника, так и в других органах (печени, коже, почках, головном мозге). При сосуществовании целиакии и СД 1 наблюдается отложение комплекса «антиген – антитело» в ткани подж...

С.В. Быкова, Е.А. Сабельникова, С.Г. Хомерики, Е.В. Бирюкова, А.В. Захарова