STROKE №1 / 2012
Аутоиммунный ответ на вещество мозга после инсульта связано с неблагоприятным исходом
Предпосылки и цель исследования. После инсульта развиваются иммунные реакции на антигены головного мозга, а согласно данным экспериментальных исследований, вероятность развития повреждающей аутоиммунной реакции на эти антигены повышается при системном воспалении во время инсульта. Цель настоящего исследования заключалась в изучении предрасположенности к развитию аутоиммунных реакций на антигены центральной нервной системы у пациентов с инфекционными осложнениями после инсульта. Методы. В исследовании приняли участие пациенты, у которых от момента появления симптомов ишемического инсульта прошло не более 72 часов. Зарегистрировали клинико-демографические данные и оценили клеточные иммунные реакции на панели антигенов центральной нервной системы на первой неделе и через 90 дней. Исход оценивали по модифицированной шкале Рэнкина. Результаты. У пациентов с развившимися в течение 15 дней после инсульта инфекционными осложнениями, особенно пневмонией, через 90 дней от начала инсульта чаще регистрировали Th1(+) реакцию на основной белок миелина и глиофибриллярный кислый белок (р=0,019 и р=0,039 соответственно). Кроме того, более выраженная Th1 реакция на основной белок миелина через 90 дней была ассоциирована со снижением вероятности развития благоприятного исхода, даже после внесения поправок на исходную тяжесть инсульта и возраст пациента (отношение шансов [ОШ]=0,477, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,244 до 0,935; р=0,031). Выводы. Данное исследование демонстрирует, что после инсульта развиваются иммунные реакции на антигены головного мозга. Хотя эти реакции, возможно, являются сопутствующими ишемическому поражению головного мозга, реакция на основной белок миелина, по всей вероятности, имеет клинические последствия. Потенциальная роль постишемического аутоиммунно-опосредованного поражения головного мозга заслуживает дальнейшего изучения.
После инсульта происходит разрушение гематоэнцефалического барьера, в результате чего антигены центральной нервной системы (ЦНС) встречаются с клетками иммунной системы; эта встреча может произойти в поврежденном мозге, а также на периферии [1–5]. С учетом того, что антигены головного мозга, как правило, отделены от общей иммунной системы, существует возможность развития аутоиммунного ответа на эти антигены. Действительно, в ряде исследований продемонстрировали повышение титра циркулирующих антител к нейрофиламентам и увеличение доли рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты у пациентов после перенесенного инсульта [6, 7]. Клеточные иммунные реакции на миелинассоциированные антигены и другие антигены головного мозга также наблюдаются у выживших после инсульта пациентов, и они более выражены, чем у пациентов с рассеянным склерозом [8–11].
На модели очаговой ишемии головного мозга на животных было показано, что преобладающий лимфоцитарный ответ на антигены основного белка миелина (ОБМ) головного мозга лучше всего характеризуется антиген-специфической секрецией трансформирующего фактора роста-1, в соответствии с Т-клеточной регуляторной реакцией [12]. Однако, если системное воспаление было индуцировано во время острого инсульта, у животных повышалась предрасположенность к развитию антиген-специфической воспалительной реакции, характеризующейся секрецией интерферона-γ лимфоцитами, в соответствии с Th1 реакцией [12]. Кроме того, у животных с Th1(+) реакцией на ОБМ через 1 месяц регистрировали более неблагоприятные исходы [12, 13]. На основании этих наблюдений была выдвинута гипотеза, что у пациентов с инфекцией, развившейся непосредственно после инсульта, повышается вероятность развития Th1(+) реакции на антигены головного мозга и эта реакция ассоциирована с неблагоприятным отдаленным исходом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Участники исследования
В исследование отобрали пациентов с ишемическим инсультом в возрасте 18 лет и старше, поступавших на лечение в медицинский Центр Harborview в течение 72 часов от момента появления симптомов, в период с сентября 2005 по май 2009 г. Лиц, которым проводили лечение по поводу злокачественных новообразований на момент зачисления в исследование, с известным диагнозом ВИЧ, гепатита В или С, опухолью головного мозга в анамнезе, анемией (гематокрит <35 при поступлении) и принимавших иммуномодуляторы, исключили. Образцы крови брали, по возможности, немедленно после появления симптомов инсульта, через 72 часа, 7 и 90 дней от начала инсульта. Образцы крови также взяли у 40 добровольцев для получения нормальных значений в рамках клеточной иммунной реакции. Исследование было одобрено Наблюдательным советом учреждения, все пациенты или их представители, а также лица контрольной группы дали письменное информированное согласие.
Клинические данные
У всех пациентов зарегистрировали клиникодемографические данные. Тяжесть инсульта оценивали по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), а исходы — по модифицированной шкале Рэнкина – МШР [14, 15]. Зарегистрировали подробные данные о проведенных терапевтических вмешательствах по лечению инсульта, кроме того, активно выявляли случаи развития инфекционных осложнений. Критерием наличия инфекционного заболевания считали наличие соответствующих симптомов (лихорадка и/или пиурия для инфекции мочевыводящих путей и лихорадка и/или продуктивный кашель и рентгенологическое подтверждение уплотнения легочной ткани для пневмонии) и положительные результаты посевов (и для пневмонии, и для инфекции мочевыводящих путей). Антибактериальную терапию при необходимости использовали для лечения инфекционных осложнений, антибактериальные препараты с профилактической целью не назначали. Этиологию инсульта определяли, согласно критериям Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment [16]. Общий объем очага инфаркта по результатам исходной диффузионовзвешенной МРТ рассчитывали с помощью метода ABC/2 [17].
Реакция лимфоцитов
Мононуклеары выделяли по градиенту Ficoll и замороживали в жидком азоте до проведения анализов. Для определения антиген-специфической секреции интерферона-γ и трансформирующего фактора роста 1 провели иммуноферментные спот-анализы (R&D Systems). Клетки культивировали в течение 24 часов в 96-луночных планшетах (MultiScreen-IP; Millipore) при средней концентрации 1×106 на мл по отдельности или с ОБМ человека (25 мкг/мл, Sigma-Aldrich), человеческим протеолипидным белком (ПЛП, 5 мкг/мл, ABD Serotec), человеческой нейрон-специфической энолазой (НСЭ, 5 мкг/мл, Sigma-Aldrich), бычьим белком S100 (5 мкг/мл; Fitzgerald) или человеческим глиофибриллярным кислым белком (ГФКБ 5 мкг/мл; Calbiochem-EMD BioSci) и инкубировали в течение 24 часов. В качестве контрольного теста изучали реакцию на столбнячный токсин (5 мкг/мл, Sigma-Aldrich). Эксперименты проводили в трех сериях; пятна подсчитывали с использованием полуавтоматической системы (MetaMorph). Степень Th1 реакции на каждый антиген оценивали по отношению относительного увеличения числа клеток, секретирующих интерферон-γ, к относительному увеличению числа клеток, секретирующих трансформирующий фактор роста-1 на каждый антиген. У каждого пациента определили медиану реакции на каждый антиген в течение первой недели после инсульта. Для реакции через 90 дней, Th1(+) реакцией считали увеличение >75-го процентиля, вычисленного по данным контрольной группы.
Лабораторные исследования
Число лейкоцитов определяли в клинической гематологической лаборатории. Концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка и глюкозы определяли в лабораториях клиник с помощью стандартных методов. Дополнительную плазму немедленно замораживали при температуре -80 °С, затем определяли концентрацию циркулирующих цитокинов: интерлейкина-2 (ИЛ-2), ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) с помощью цитометрической bead-based системы (Fluorokine MAP, R&...
35>
