Автономная дисрефлексия

Автономная дисрефлексия (АвтД) – опасное для жизни состояние, которое возникает у пациентов с повреждением спинного мозга на уровне 6-го грудного позвонка (Th6) и выше. В результате АвтД возникает дисрегуляция автономной нервной системы, что приводит к нескоординированной симпатической реакции и может привести к потенциально опасному для жизни повышению артериального давления, гипертоническому кризу и даже летальному исходу. Примерно в 85% случаев АвтД причиной является переполнение мочевого пузыря. Урологам необходимо понимать клинические особенности данного состояния и способы оказания помощи пациентам с АвтД.

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно регистрируется 250 000–500 000 случаев травматического повреждения позвоночника и спинного мозга (СМ) [1]. В европейских странах регистрируется 10–50 случаев травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в год на 1 млн населения [2]. В России позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) получают каждый год более 8 тыс. человек, при этом в 10–12% случаев она затрагивает два и более уровней, а в 34% случаев происходят множественные повреждения [3]. Травма СМ приводит к нарушению вегетативной иннервации, вследствие чего формируются патологические реакции сердечно-сосудистой, терморегуляторной, дыхательной, желудочно-кишечной и мочеполовой систем, потенциально опасные развитием различных осложнений, одним из которых является автономная дисрефлексия (АвтД). Известно, что при частичном или полном повреждении СМ на уровне 6-го грудного позвонка (Th6) и выше АвтД развивается у 50–90% больных. [4].

В связи с отсутствием единой общепринятой терминологии на протяжении длительного периода времени в литературе использовали различные определения АвтД, такие как: автономная головная боль, вегетативная гиперрефлексия, пароксизмальная нейрогенная гипертензия, вегетативный рефлекс, симпатическая гиперрефлексия, нейровегетативный синдром при растяжении мочевого пузыря, проксимальные гиперактивные автономные рефлексы, пароксизмальная нейрогенная гипертензия [5].

Согласно рекомендациям Всемирного общества по удержанию мочи (ICS – international continence society) АвтД определяется как синдром, возникающий при ПСМТ на уровне Th6 и выше, вследствие стимуляции зон иннервации симпатических ядер и характеризующийся нерегулируемым симпатическим ответом ниже уровня поражения и компенсаторными вегетативными реакциями [6].

Экспертами Европейской ассоциации урологов сформулировано определение АвтД, как внезапное и избыточное возбуждение вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышением систолического АД >20 мм рт.ст. от базового уровня в ответ на манипуляции или стимуляции у пациентов с ПСМТ или функциональными нарушениями СМ, локализующимися на уровне сегмента Th6 или выше него [7].

Первое наблюдение АвтД описано Hilton J. в 1860 г. Он наблюдал повторяющийся озноб, сменяющийся ощущением жара у больного с повреждением СМ на уровне 5-го шейного позвонка (С5) [8]. В 1890 г. Bowlby A. отметил ощущение жара и потливость при установке уретрального катетера у пациента с повреждением СМ на уровне С7 [9].

В 1917 г. Head H. и Riddoch G. описали эпизоды интенсивного потоотделения в сочетании с редким пульсом вследствие переполнения мочевого пузыря на фоне обструкции уретрального катетера, а также во время очистительной клизмы у больных с повреждением СМ [10]. В 1933 г. Brooks C.M. опубликовал результаты наблюдений, указывающих на повышение АД при переполнении мочевого пузыря у больных с ПСМТ [11].

АвтД может встречаться как при полном, так и неполном повреждении СМ. У пациентов с полным повреждением СМ вероятность развития АвтД более чем в три раза выше, чем у пациентов с неполным (91 и 27% соответственно) [12]. При повреждении СМ на уровне Th6 и выше имеет место наибольший риск развития АвтД, однако описаны случаи развития АвтД при повреждении спинного мозга на уровне Th8 и ниже [13].

В исследовании Giannantoni A. приводятся схожие данные о том, что при шейных повреждениях СМ АвтД встречается чаще, чем при грудных [14].

В литературе описаны случаи развития АвтД в первые дни или недели после ПСМТ (примерно в 5,7%), однако обычно она развивается только после окончания периода спинального шока (через 3–6 месяцев), когда рефлексы восстанавливаются [15, 16]. В 92% наблюдений АвтД проявляется у пациентов с повреждением СМ в течение первого года после травмы. Кроме того, данные исследований свидетельствуют о возможном прогрессировании проявлений АвтД по прошествии времени после травмы [17].

Примечательно, что при миелопатии вследствие злокачественных опухолей спинного мозга, а также аутоиммунных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, АвтД встречается редко [18].

Согласно анатомо-функциональной классификации, нервную систему человека условно разделяют на две части: соматическую и автономную (вегетативную). Автономная нервная система представлена симпатическим и парасимпатическим отделами. Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и отчасти поперечно-полосатой мышечной ткани. В норме они функционируют совместно, поддерживая физиологический баланс артериального давления (АД), пульса и частоты дыхания.

Повреждение СМ на уровне сегмента Th6 или выше нарушает центральную регуляцию сосудодвигательного центра. Афферентные импульсы из очага возбуждения по неповрежденным путям попадают в симпатические преганглионарные нейроны, что приводит к денервационной гиперрефлексии и возникновению гиперадреналинемиии [19]. Отсутс...

Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С., Болотов А.Д., Гонтарь А.А., Ширин Д.А.