БЦЖ-терапия пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря: как обстоят дела?

Введение. Рецидивирование немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИРМП) достигает 70%, а риск прогрессирования в мышечно-инвазивный РМП – 20%. С целью повышения безрецидивной выживаемости пациентам с НМИРМП промежуточного и высокого рисков показана внутрипузырная БЦЖ-терапия. Нами проведен опрос российских врачей-урологов об использовании внутрипузырной БЦЖ-терапии в лечении НМИРМП в различных урологических клиниках РФ, а также представлена нормативно-правовая база по использованию вакцины БЦЖ, предназначенной для лечения рака мочевого пузыря.
Цель исследованная: оценить частоту назначения внутрипузырной БЦЖ-терапии пациентам с уротелиальной карциномой мочевого пузыря.
Результаты. По результатам опроса 145 врачей, 46 (32%) не назначают БЦЖ-терапию пациентам с НМИРМП. Среди них большая (63%) часть имеют стаж работы более 10 лет. 74% ответивших не назначают БЦЖ-терапию в связи с отсутствием условий для проведения БЦЖ-терапии, 20% –
из-за отсутствия препарата, 2% опасаются побочных реакций пациентов или заражения туберкулезной инфекцией себя и медперсонала, 2% заявили об отсутствии рекомендаций к БЦЖ-терапии от онкологического диспансера. Наиболее часто назначается внутрипузырная инстилляция препарата Имурон-вак (69%), 29% – Уро-БЦЖ-медак, 2% – OncoTICE. Лишь 8% врачей не отметили трудностей при проведении терапии. Наиболее частой причиной отказа от БЦЖ терапии стало отсутствие условий для проведения БЦЖ-терапии в ЛПУ.
Выводы. По данным опроса, треть врачей не назначают БЦЖ-терапию в связи с отсутствием условий для проведения процедуры или нехваткой препарата. Повышение безрецидивной выживаемости пациентов с НМИРМП возможно за счет обеспечения условий для проведения внутрипузырной иммунотерапии.

Введение. Рецидивирование немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИРМП) достигает 70%, а риск прогрессирования в мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря – 20% [1]. В целях повышения безрецидивной выживаемости, согласно современным клиническим рекомендациям, пациентам с НМИРМП промежуточного и высокого рисков показана внутрипузырная БЦЖ-терапия [2]. Именно она является одним из наиболее эффективных адъювантных методов лечения данных групп пациентов.

Мета-анализ, включивший 9 клинических исследований и 2820 пациентов, показал снижение риска рецидивирования НМИРМП при проведении внутрипузырной БЦЖ-терапии на 32% по сравнению с курсом инстилляций Митомицина С [3]. В 2020 г. превосходство БЦЖ-терапии над Митомицином С было подтверждено Кокрейновским систематическим обзором [4]. Более высокая эффективность БЦЖ-терапии была отмечена в сравнительных исследованиях с эпирубицином [5] и комбинацией эпирубицина с интерфероном [6]. Помимо более низкой частоты рецидивирования риск прогрессирования НМИРМП при проведении БЦЖ-терапии оказался ниже на 27%, чем в контрольной группе, в которую включили внутрипузырную химиотерапию и другие виды иммунотерапии [7]. Отдельно стоит отметить, что БЦЖ-терапия является единственным органосохраняющим методом лечения, показанным пациентам с carcinoma in situ (CIS) [7]. По результатам ретроспективных исследований полный ответ у пациентов с CIS после проведения БЦЖ-терапии был достигнут в 75–87% случаев, после химиотерапии – лишь в 48% [8, 9].

Безусловно помимо правильно выбранной стратегии адъювантой терапии эффективность лечения НМИРМП зависит и от качества первичной операции по поводу опухоли мочевого пузыря, и от проведения немедленной однократной инстилляции химиопрепарата. Однако нельзя забывать о ключевой роли в результатах терапии приверженности к лечению как пациента, так и врача. Исследование 2011 г. показало низкий процент соблюдения врачами клинических рекомендаций по лечению НМИРМП. Факторами, осложняющими применение адъювантной внутрипузырной терапии, оказались необходимость выбора из нескольких препаратов, вариабельность в технике проведения самой процедуры. Несмотря на доказанную эффективность БЦЖ-терапии, приверженность врачей к ее назначению составила всего 26% [10].

Что такое БЦЖ-терапия

БЦЖ-вакцины представляют собой семейство родственных гетерогенных живых аттенуированных вакцин. Во всем мире используется более 14 штаммов БЦЖ. Сравнение лицензированных вакцин БЦЖ, проведенное в 2020 г. Angelidou и соавт., продемонстрировало заметные различия в иммунологическом ответе на введение препарата, а именно разницу в уровне индуцируемых цитокинов, что необходимо учитывать при сравнении эффективности препаратов БЦЖ [11].

В Российской Федерации для проведения внутрипузырной терапии НМИРМП зарегистрированы две вакцины, представляющие собой лиофилизаты для приготовления суспензии: российский препарат Имурон-вак на основе субштамма M. bovis БЦЖ-1 (M. bovis BCG-1, Russia) и немецкий препарат Уро-БЦЖ-медак на основе штамма RIVM (Нидерландский Институт Вакцин). По данным производителей, в 1-м флаконе лиофилизата Имурон-вак содержится от 2,4х108 до 4,5х108 жизнеспособных клеток, а в препарате Уро-БЦЖ-медак – от 2х108 до 8х108. Такое различие в количественном содержании жизнеспособных клеток может влиять на выраженность индуцируемого иммунного ответа и впоследствии на эффективность проведенной терапии, а значит, необходимы сравнительные клинические исследования данных препаратов.

Механизм действия БЦЖ-иммунотерапии

Механизм запуска иммунного ответа в отношении опухолевого процесса остается неясным. Вероятнее всего, принцип действия вакцины БЦЖ против РМП – это комплекс различных прямых и иммуноопосредованных эффектов [12].

Действие БЦЖ-иммунотерапии начинается с прикрепления молекул препарата к уротелию мочевого пузыря посредством физико-химического взаимодействия с поврежденным слоем глюкозаминогликанов или путем прикрепления к фибронектину через лиганд-рецепторную связь, что обусловливает проникновение молекул БЦЖ преимущественно в опухолевые клетки. В результате происходит индукция как локальных, так и системных иммунных реакций. Вследствие активации антиген-представляющих клеток происходит активная секреция цитокинов и хемокинов (IL-1β, IL-8, IL-15, IL-18, CXCL10, GM-CSF, CCL2 и CCL333), которые являются сигнальными молекулами для иммунокомпетентных клеток [13]. Главная роль в уничтожении опухолевых клеток принадлежит CD4 и CD8 T-лимфоцитам,...

Дымов А.М., Ли Ю.А., Корчагин М.П., Джаримок А.Р., Винаров А.З., Газимиев М.А.