БОЛЬ В СПИНЕ

Диагностика

1. • Практический подход к пациенту с болью в нижней части спины (БНЧС) должен быть сосредоточен на выявлении вероятных причин болевого синдрома и степени неврологических нарушений. Такой подход облегчает деление пациентов на три группы: – неспецифическая (первичная) боль в спине (85% случаев); – боль, ассоциированная с радикулопатией (3%) или стенозом спинномозгового канала (4%); – боль, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне (рак, инфекция, анкилозирующий спондилит, компрессионный перелом позвонка, синдром конского хвоста).

• Неблагоприятные психосоциальные факторы и эмоциональный стресс служат более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем результаты физикального обследования, сведения об интенсивности и продолжительности боли или данные МРТ. Анализ этих факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, неэффективное восстановление, и подобрать для них более эффективную, мультидисциплинарную программу реабилитации.

Психосоциальные предпосылки, ухудшающие прогноз и затрудняющие реабилитацию: – высокая тревожность, депрессия, катастрофизация; – пассивная копинг-стратегия; – неудовлетворенность работой; – повышение уровня инвалидности, соматизация.

• Отдельное внимание при обследовании нужно обратить на быстрое прогрессирование и выраженность неврологической симптоматики, наличие тазовых нарушений. Например, задержка мочеиспускания встречается в 90% случаев синдрома конского хвоста, тогда как при боли в спине без этого синдрома – лишь в 0,01%.

2. • Необходимо знать так называемые красные флаги при БНЧС, чтобы не упустить из виду возможные причины специфической боли в спине (таблица).

• Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной такого болевого синдрома. Чтобы определить, страдает ли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности – в соответствии с локализацией корешка. По одной лишь иррадиации боли судить об уровне поражения корешка нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии.

• Положительный тест Ласега имеет высокую чувствительность (91%), но небольшую специфичность (26%) для подтверждения грыжи диска, тогда как перекрестный тест Ласега более специфичен (88%), но менее чувствителен (29%).

• Напомним, что тест Ласега – появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднимании выпрямленной ноги. Боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе. Перекрестный тест Ласега – появление боли на стороне поражения у лежащего на спине больного при пассивном поднимании вытянутой ноги.

3. • Врач НЕ ДОЛЖЕН рутинно использовать нейровизуализацию (рентгенографию, КТ, МРТ) и другие диагностические тесты для пациентов с НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ болью в спине. При МРТ у таких пациентов часто обнаруживаются изменения, плохо коррелирующие с неврологической симптоматикой, но часто подталкивающие врача и пациента к дополнительным, порой ненужным, инвазивным и хирургическим вмешательствам.

• В то же время нейровизуализационные методы показаны в следующих ситуациях: – серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит; – подозрения (по данным анамнеза и физического обследования) на другую серьезную этиологию боли («красные флаги»). Чем позже такая патология диагностируется и начинается терапия, тем хуже прогноз; – рентгенография может быть приемлемым начальным этапом обследования тех пациентов, у которых боль в спине персистирует от 1 до 2 месяцев, несмотря на стандартную терапию, и при этом нет признаков стеноза канала или компрессии нервного корешка.

• МРТ, как правило, предпочтительнее КТ, т.к. в первом случае отсутствует радиационное излучение и обеспечивается лучшая визуализация мягких тканей, спинного мозга и позвоночного канала.

• Нет доказательств того, что обычная рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к лучшим результатам лечения, чем более детальная визуализация. Кроме того, следует избегать ненужного воздействия радиационного излучения. Этот вопрос особенно значим для молодых женщин, т.к. доза излучения, которую получают клетки женских гонад при проведении рентгенографии пояснично-крестцовой области в двух проекциях, эквивалентна той дозе радиации, которую человек получил бы при ежедневной рентгенографии грудной клетки в течение года.

• В целом, проведение рентгенографии при боли в спине рекомендуется только в следующих случаях: – для исключения компрессионных переломов позвонков у больных с остеопорозом или пациентов, получавших лечение стероидами в анамнезе; – метод может быть приемлемым начальным этапом обследования тех пациентов, у которых боль в спине персистирует от 1 до 2 мес., несмотря на стандартную терапию, и при этом нет никаких признаков стеноза канала...