Боль в спине

Боль в нижней части спины, или люмбоишиалгия — одна из самых частых причин обращения к врачу: в течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70—80% населения. При этом причины данной проблемы остаются до сих пор малопонятными, а методов лечения, имеющих серьезную доказательную базу, недостаточно.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность боли в нижней части спины (БНЧС) достигает 40—80%, ежегодная заболеваемость составляет 5%. У 10—20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Затраты на лечение БНЧС в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных.

Распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42—57%. Примерно у 18% больных встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли.

ДИАГНОСТИКА

С точки зрения доказательной медицины, можно выделить несколько основных рекомендаций по диагностике БНЧС.

Рекомендация 1

• В ходе обследования врач должен уточнить у пациента:
  • локализацию боли;
  • частоту и продолжительность боли;
  • сведения о предыдущих приступах боли, проводимой терапии и ее эффективности.
• Обязателен анализ неблагоприятных психосоциальных факторов и эмоционального стресса, т.к. они служат более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования, знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оценка психосоциальных факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать для них более эффективную, мультидисциплинарную программу реабилитации. К психосоциальным факторам, ухудшающим прогноз и затрудняющим реабилитацию, относят:
  • высокую тревожность, депрессию, катастрофизацию;
  • пассивную копинг-стратегию;
  • неудовлетворенность работой;
  • повышение уровня инвалидности, соматизацию.
• Следует также оценить вероятность возникновения боли в результате сопутствующих соматических заболеваний, таких как панкреатит, мочекаменная болезнь, аневризма аорты, или системных заболеваний, например эндокардита.
• Отдельное внимание при обследовании нужно обратить на быстрое прогрессирование и выраженность неврологической симптоматики, наличие тазовых нарушений. Так, задержка мочеиспускания встречается в 90% случаев синдрома конского хвоста, тогда как частота аналогичных нарушений при боли в спине без этого синдрома — лишь 1/ 10000.
• Врачу необходимо знать т.н. красные флаги, т.е. не упустить из виду факторы риска развития рака, инфекций и других возможных причин специфической боли в спине (табл. 1).
• Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной такого болевого синдрома. Чтобы определить, страдает ли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности — в соответствии с локализацией корешка. Об уровне поражения корешка только по иррадиации боли судить нельзя. Лишь сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии. Положительный тест Ласега имеет высокую чувствительность (91%), но небольшую специфичность (26%) для подтверждения грыжи диска, тогда как перекрестный тест Ласега более специфичен (88%), но менее чувствителен (29%).
• При спинальном стенозе характерным является сочетание боли в покое с болью при ходьбе, не вынуждающей пациента к остановке и отдыху. Первое позволяет провести дифференциальный диагноз с дискогенной патологией, второе — отличить этот синдром от других вариантов перемежающейся хромоты. Боль при спинальном стенозе распространяется по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной, чем при изменении межпозвоночных дисков: больные чаще ее характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время, при длительном стоянии, сидении. Кроме того, пациенты со спинальным стенозом в отличие от страдающих грыжей диска никогда не жалуются на невозможность разогнуться (при умывании), не имеют наклона туловища в сторону. В целом в рассматриваемом случае неврологические проявления выражены умеренно: ограничение разгибания туловища отмечается в 80% случаев, положительный симптом Ласега с умеренным ограничением угла поднятия прямой ноги до 80° — в 74%. Рефлекторные и чувствительные нарушения выявляются у 85% больных, мышечная слабость — у 5%.

Рекомендация 2

• Нет никаких доказательств того, что обычная рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к более хорошим результатам лечения, чем более детальная визуализация. Кроме того, следует избегать ненужного воздействия радиационного излучения. Этот вопрос особенно значим для молодых женщин, т.к. доза излучения, которую получают клетки женских гонад при проведении рентгенографии пояснично-крестцовой области в двух проекциях, эквивалентна той дозе радиации, которую человек получил бы ...

А.Б. ДАНИЛОВ