Баланс между эффективностью и безопасностью антиконвульсантов как основа реабилитации детей с юношеской миоклонической эпилепсией

Юношеская миоклоническая эпилепсия – наиболее частая форма идиопатической генерализованной эпилепсии. В основе реабилитации пациентов с рассматриваемой патологией лежит сбалансированная противоэпилептическая терапия, при которой препарат достаточно эффективен и не оказывает побочных эффектов. Рассмотрен клинический случай аггравации острого психоза и синдрома Стивенса–Джонсона на фоне нерациональной фармакотерапии у девочки-подростка с юношеской миоклонической эпилепсией.

Введение

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) – это широко распространенная форма идиопатической генерализованной эпилепсии с миоклоническими приступами, с возможным наличием других типов приступов (генерализованные тонико-клонические приступы – ГТКП, абсансы), часто с дебютом в подростковом или юношеском возрасте и с особенностями электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в виде генерализованных разрядов «спайк», «полиспайк», «волна» при нормальной фоновой ЭЭГ [1]. Клиническая практика свидетельствует о том, что, несмотря на «яркую» выраженность симптоматики, диагностика данного заболевания сильно запаздывает [2–4]. Сохраняются системные ошибки терапевтического менеджмента ЮМЭ как в России, так и за рубежом [5, 6]. В большинстве случаев полный контроль над приступами у больных ЮМЭ достигается на фоне применения низких доз соответствующих противоэпилептических препаратов (ПЭП), что важно помнить при составлении индивидуального плана реабилитации указанной категории пациентов [7]. В связи с тем что при ЮМЭ не наблюдается клинически значимых характерологических изменений, снижения интеллекта и обучаемости, такие пациенты хорошо социально адаптированы. Однако недооценка и поздняя диагностика антиконвульсант-индуцированных нежелательных побочных реакций (НПР) при нерациональной фармакотерапии может служить причиной выраженных когнитивных и психоэмоциональных расстройств, что в ряде случаев недооценивается практикующими врачами первичного звена. Необходимо отметить, что в случае ЮМЭ баланс между эффективностью и безопасностью ПЭП служит основой успешной реабилитации пациентов.

В данной статье представляем клинический случай, при котором наряду со своевременной диагностикой ЮМЭ в связи с нерациональной политерапией заболевания развились тяжелые НПР у девочки-подростка, явившиеся показанием к экстренной госпитализации, нарушению социализации и обучаемости.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ю. 15 лет обратилась в Неврологический центр эпилептологиии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ (далее – НЦ УК) в январе 2017 г. с жалобами на приступы, возникавшие в состоянии бодрствования, в дневное (чаще) и ночное (одиночные эпизоды) время суток, с внезапным ощущением страха, беспокойства, ощущением кома в горле, нехватки воздуха длительностью до нескольких минут, с расстройством сна, которые дебютировали зимой 2014 г. (в возрасте 13 лет) на фоне расстройства адаптации, обусловленного реакцией горя после развода родителей. В период дебюта симпатоадреналовых кризов девочка проживала с матерью, приступы возникали во время бессонных ночей, о них она рассказывала отцу по телефону, но не рассказывала матери (не будила ее ночью, не хотела беспокоить). Во время ночных кризов девочка обычно открывала форточку и дышала свежим воздухом, что облегчало ее самочувствие.

С лета 2014 г. девочка стала жить с отцом, но кризы сохранялись, а с весны 2015 г. они стали чаще, тяжелее, развивались преимущественно в дневное время суток как в школе, так и дома и начали сопровождаться повышением уровня артериального давления (максимально до 160/100 мм рт.ст.), дурнотой, иногда сужением уровня сознания, длительность приступов не превышала 1–2 минут. Во время кризов девочка обычно сообщала об ухудшении самочувствия учителям или родителям, ежедневно длительно (более 3 месяцев) принимала препараты валерианы (таблетки экстракта валерианы или капли Корвалол).

Во время очередного приступа в мае 2016 г., развившегося типично при волнении во время урока в школе, девочка на несколько минут утратила сознание и упала на пол со стула в проход между партами, судорог отмечено не было. С дифференциально-диагностической целью впервые была проведена рутинная ЭЭГ, зарегистрирована одиночная короткая (менее 1 секунды) диффузная вспышка с нечетко структурированными комплексами «поли-пик» – медленная волна средней амплитуды с лобно-центральным преобладанием, что было расценено консультирующим детским неврологом по месту прикрепления ребенка как коррелят миоклонического абсанса. Девушке выставлен диагноз ЮМЭ, назначено лечение: Кеппра (леветирацетам, ЛЕВ) в таблетках с постепенной титрацией дозы с 250 мг 2 раза в сутки до 1000 мг 2 раза в сутки к концу июня 2016 г. и пролонгацией терапии без динамического контроля уровня ЛЕВ в крови.

Летом 2016 г. в каникулярный период самочувствие девочки было относительно стабильным. Приступов с июля 2017 г. не было зарегистрировано в течение двух месяцев, но отмечено сокращение потребности в ночном сне. К леветирацетам-индуцированной инсомнии в сентябре 2016 г. присоединились гипервозбудимость, приступы с утратой сознания и подтеканием слюны, постприступной ретроградной амнезией. Девочка повторно проконсультирована детским неврологом, проведен терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ), когда впервые диагностирована кумуляция уровня ЛЕВ в крови до токсического (более 58 мкг/мл при референсном коридоре 10–37 мкг/мл).

Однако лечащим врачом (детским неврологом) было рекомендовано...

Н.А. Шнайдер, О.С. Шилкина, И.П. Артюхов, А.В. Дюжакова, Р.Ф. Насырова, Л.В. Липатова, Е.Н. Бочанова