Беременность при преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки – возможности донашивания, особенности диагностики, течения заболевания, исходы и прогноз

Цель исследования. Изучить частоту ошибок цитологического метода во время беременности при подозрении на рак шейки матки в мазках и отсутствии видимой опухоли, определить возможности донашивания беременности на фоне преинвазивного (CIN3/CIS) и микроинвазивного рака шейки матки (МРШМ).
Материал и методы. В исследование включены 102 беременных без визуальных признаков опухоли с HSIL+ и «клетками рака» в мазках. Обследование включало пересмотр готовых цитологических препаратов и повторное исследование мазков, расширенную кольпоскопию и вирусологическое исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска – методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридного захвата (HC2) , гистологическое исследование биопсий и препаратов конизаций во время беременности и после родов.
Результаты. Из 102 беременных у 43 (42,2%) гистологически обнаружены CIN1-2, койлоцитоз; лишь у 59 беременных (57,8%) с CIN3/CIS (n=48) и МРШМ без лимфоваскулярной инвазии (n=11) были риски прогрессирования за время донашивания. Из них 58 больных решили сохранить беременность, 56 благополучно ее доносили и родили в срок. Одиннадцати беременным во II триместре и всем больным через 6–8 недель после окончания беременности выполнена электрохирургическая высокочастотная конизация с полным выздоровлением и прогрессирования заболевания не отмечено. Больные живы без признаков не излеченности при сроках наблюдения от 6 до 72 мес.
Заключение. При беременности отмечается цитологическая гипердиагностика степени неоплазии. Больным с CIN3/CIS и МРШМ можно донашивать беременность с благополучным исходом для плода и больной. Конизации после родов достаточно для излечения большинства больных.

В России рак шейки матки все чаще встречается у молодых женщин до 39 лет [1, 2]. Это связано с увеличением распространенности среди населения половой инфекции, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) – главного инициирующего фактора заболевания и его предраковых форм – так называемых «тяжелых» цервикальных интраэпителиальных неоплазий, к которым относятся умеренная, тяжелая дисплазии (CIN2-3) и преинвазивный рак (carcinoma in situ – CIS) [2–5].

CIN2-3/CIS развиваются при условии персистенции вируса в течение нескольких лет или даже десятилетий и лишь у небольшой части инфицированных. По мере увеличения степени тяжести уменьшается вероятность спонтанной регрессии и увеличивается вероятность исхода в инвазивный рак, до которого прогрессируют не более 50% CIN3/CIS [5]. Начальная инвазия при протяженности до 7 мм на глубину до 3 и до 5 мм позволяет отнести процесс к микроинвазивному раку шейки матки (МРШМ) 1а1 и 1а2 стадий, соответственно. От момента инфицирования до возникновения CIS и МРШМ проходит в среднем 8–10 лет [5, 6]. При сексуальном дебюте в 15–16 лет, если встреча женщины с вирусом оказалась фатальной, к 25–30 годам можно ожидать развития не только преинвазивного, но и инвазивного рака. В возрасте 25 лет большинство современных женщин еще не имеют детей, и практически весь репродуктивный период больных женщин совпадает со скрыто текущим неопластическим процессом. В связи с этим сочетание CIS и МРШМ с беременностью вполне естественно встречается нередко – даже чаще, чем диагностируется [7, 8].

Наступившая беременность служит поводом для обращения к врачу женщин, считающих себя здоровыми, и тех, которые не наблюдались у гинеколога. При ранних формах заболевания визуальные признаки опухоли отсутствуют, неопластический процесс обнаруживают по результатам цитологического исследования цервикальных мазков, взятых у больной при постановке на учет с желанной беременностью [9, 10].

Биопсии выполняются только пациенткам с аномальными картинами повреждений высокой степени и подозрением на CIN3/CIS и микроинвазию [11–14].

В России большинство врачей безальтернативно предлагают прервать беременность не только при гистологически подтвержденных МРШМ и CIN3/CIS, но и при аномалиях в мазках любой степени, а тем более при HSIL(+), соответствующих тяжелым повреждениям и подозрению на РШМ [7]. Особенно остро ситуация складывается при обнаружении неопластического процесса в первом триместре беременности. В случае донашивания плода впереди долгий период ожидания при невозможности исключить инвазию и имеются неопределенные риски прогрессии неоплазии до следующей стадии, а медицинский аборт в России – законодательно разрешенное вмешательство, часто выполняемое здоровым женщинам по их желанию. Лишь часть пациенток проявляют здоровое упорство в желании сохранить беременность. Между тем по результатам цитологического исследования возможна гипердиагностика степени неоплазии. Но главное – настоятельные рекомендации прерывания беременности не согласуются с мировыми установками, ориентированными на сохранение беременности как при преинвазивном раке, так и при МРШМ [10–17]. В России нет адекватных рекомендаций по ведению беременных с впервые выявленным неопластическим процессом шейки матки, особенно с МРШМ.

Цели исследования: 1) определить частоту диагностических ошибок цитологического метода в определении степени эпителиальных повреждений шейки матки во время беременности при аномалиях в мазках HSIL и более (HSIL(+)) при отсутствии видимой опухоли; 2) определить возможности донашивания беременности при синхронно выявленных CIN3/CIS и МРШМ, изучив особенности течения и риски прогрессирования неопластического процесса шейки матки в случаях пролонгирования беременности по настоянию пациенток в условиях информированного согласия.

Материалы и методы исследования

Амбулаторно в научно-консультативном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за 2008–2014 гг. обследованы 102 беременные без визуальных признаков опухоли с аномальными результатами мазков – HSIL, «подозрение на клетки рака» или «клетки рака», – позволяющими предположить наличие CIN2-3/CIS и ранних форм РШМ. Пациентки не согласились с предложенным им по месту первичного обращения прерыванием беременности.

Обследование включало: пересмотр готовых цитологических препаратов, повторное цитологическое исследование мазков по классификации Bethesda (2001), расширенную кольпоскопию (кольпоскоп 3MV (Leisegang, Германия)) с регистрацией кольпоскопических изображений в динамике в рабочей видеостанции врача (ПО Leisecap), вирусологическое исследование двумя методами (ПЦР с типированием ВПЧ ВКР и полуколичественный тест гибридного захвата 13 типов ВПЧ ВКР (Hybrid CaptureТМ 2, High-Risk HPV DNA Test, Qiagen, Inc. Gaithersburg) (НС2-тест), определяющий вирусную нагрузку.

У всех больных кольпоскопически на эктоцервиксе обнаруживались аномальные картины разной площади, соответствующие эпителиальным повреждениям различной ст...

Короленкова Л.И.