Беременность в рубце на матке после кесарева сечения. Современное состояние проблемы. Диагностика. Клиника. Врачебная тактика

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, касающихся распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения беременности в рубце на матке (БРМ) и возможных осложнений.
Материал и методы. В обзор включены зарубежные и отечественные публикации, вошедшие в базу данных Pubmed по данной теме. Глубина поиска составила 15 лет.
Результаты. Представлены современные данные о распространенности, этиологии и патогенезе БРМ. Отражено значение факторов риска в развитии БМР и осложнений. Указано значение трансвагинального сканирования в сочетании с допплерометрией при ранней диагностике БРМ как достаточно надежного метода. Показана эффективность и низкое количество осложнений при применении комбинированных методов лечения: местное и системное применение метотрексата, проведение лапароскопии вместе с гистерорезектоскопией.
Заключение. Частота БРМ растет параллельно с увеличением частоты операции кесарева сечения. Эффективное органосохраняющее лечение, обеспечивающее сохранение фертильности, а также снижение числа тяжелых осложнений и критических ситуаций возможно только при своевременной диагностике на ранних сроках беременности. Сравнительная оценка эффективности комбинированных хирургических и медикаментозных методов лечения представлена в отдельных публикациях. Однако практически полное отсутствие информации по БРМ в отечественной специальной литературе, отсутствие единого алгоритма диагностики и лечения может приводить к ошибкам врачей акушеров-гинекологов как в диагностике, так и в тактике ведения беременных с этой патологией.

Беременность в рубце на матке (БРМ) после кесарева сечения (КС) является редким заболеванием, частота которого растет параллельно с увеличением частоты операции КС [1–3]. БРМ встречается с частотой 1:2216 среди женщин с рубцом на матке после КС и составляет 6,1% среди женщин с эктопической беременностью [3]. На ранних сроках плодное яйцо при БРМ полностью окружено миометрием и фиброзной тканью рубца и совершенно не контактирует с эндометрием полости матки [1].

В последнем систематическом обзоре М. Kanat-Pektas и соавт. (2016), в котором проведен тщательный поиск электронных баз данных, было установлено, что за период с января 1978 г. по апрель 2014 г. за рубежом было опубликовано 274 работы, посвященные БРМ [4].

В русскоязычных периодических медицинских изданиях и в монографиях по акушерству и гинекологии практически отсутствует понятие БРМ после КС. Англоязычные варианты названия этой патологии «ceasarean scar pregnancy» или «ectopic pregnancy inprevious caesarean scar» [1, 5, 6]. Ранняя диагностика БРМ в нашей стране практически не осуществляется, и поэтому БРМ прогрессируют до определенного срока и приводят к поздним, нередко опасным для жизни пациентки осложнениям [7]. В отечественной литературе имеется только две работы, в журналах по функциональной диагностике, с описанием семи случаев внематочной БРМ после КС [8, 9].

В то же время в работах, опубликованных с 2011 по 2014 гг. только китайскими авторами, найденных нами с помощью поисковых систем в Интернете, описано более 800 случаев этой патологии [10–13]. Необходимо отметить, что в Китае отмечается не только высокая рождаемость, но и почти самый высокий процент КС в мире – 51,5% в 2008 году, и только к 2014 году этот показатель уменьшился и составил 36,1% [14].

Практически полное отсутствие информации по БРМ в отечественной специальной литературе может приводить к ошибкам врачей акушеров-гинекологов как в диагностике, так и в тактике ведения беременных с этой патологией. Т.Б. Манухина с соавт. приводят один клинический случай как наглядный пример недоверия врачей акушеров-гинекологов к ультразвуковому заключению: «маточная беременность, расположенная в области рубца после кесарева сечения». Результатом этого недоверия стал выбор тактики, направленный на сохранение данной беременности, а спустя 1,5 месяца – необходимость выполнения по экстренным показаниям оперативного вмешательства в объеме тотальной гистерэктомии с иссечением участка задней стенки мочевого пузыря [8].

Можно предположить, что случаи БРМ в нашей стране могут «маскироваться» различными другими диагнозами: разрывами матки во время беременности, плотным прикреплением и истинным приращением плаценты, массивным кровотечением после кюретажа по поводу самопроизвольного аборта. Возможно, что в части случаев БРМ ошибочно принимается за перфорацию матки во время проведения внутриматочных манипуляций по поводу прерывающейся беременности, при выполнении инструментального прерывания беременности.

Большое количество опубликованных клинических случаев БРМ убедительно демонстрируют возможность развития тяжелых осложнений и критических ситуаций при отсутствии своевременной диагностики БРМ после КС [15–17]. Средний возраст женщин с подобной патологией по данным зарубежной литературы составляет 34,1±6,4 года [18].

Z. Qian и соавт. (2014) провели оценку факторов риска возникновения БРМ на основании анализа 42 случаев у женщин с одним рубцом на матке после КС и 21 случая у женщин с двумя и более рубцами. В ходе исследования были установлены следующие факторы риска БРМ: операции КС, проведенные в муниципальных и сельских больницах (отношение шансов [OR] – 4,75), толщина нижнего сегмента матки ≤ 5 мм (OR ...

Цхай В.Б., Яметов П.К., Вергунов Н.А.