Акушерство и Гинекология №1 / 2025

Бесплодие неясного генеза: дискуссионные вопросы диагностики и тактики ведения

31 января 2025

ФГБУ «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Бесплодие неясного генеза (БНГ) остается одной из наиболее сложных проблем современной репродуктивной медицины и характеризуется отсутствием причин бесплодия после проведения стандартного обследования супружеской пары. Отсутствие четкого определения БНГ, механизмов его формирования, а также рекомендаций по оптимальной диагностике и тактике ведения супружеских пар с БНГ с высоким уровнем доказательности приводит к эмпирическому и часто неэффективному лечению. Международный консенсус выделил БНГ как одно из 10 приоритетных направлений будущих исследований. В обзоре представлены дискуссионные вопросы определения и распространенности БНГ, диагностики и тактики ведения супружеских пар с БНГ, в том числе в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание уделено исследованиям, посвященным изучению взаимосвязи структурных аномалий определенных генов, регулирующих фолликулогенез, созревание ооцитов и ранний эмбриогенез, с нарушением фертильности у супружеских пар с БНГ. 
Заключение: Для пациенток с БНГ характерны нарушения созревания ооцитов, оплодотворения, развития эмбрионов и имплантации, что обусловливает низкую эффективность лечения в программе ЭКО. Нет единой точки зрения на вопрос о связи структурных аномалий определенных генов с нарушениями фертильности у пациенток с БНГ, что обусловливает необходимость продолжения научного поиска в этом направлении для уточнения патогенеза и разработки оптимальной тактики преодоления БНГ.

Вклад авторов: Перминова С.Г., Митюрина Е.В. – разработка концепции статьи, анализ данных литературы, редактирование; Ищук М.П. – поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Для цитирования: Перминова С.Г., Ищук М.П., Митюрина Е.В. Бесплодие неясного генеза: 
дискуссионные вопросы диагностики и тактики ведения.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 27-34
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.327

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что у значительного числа супружеских пар с бесплодием (10–30%) после обследования не выявляется причина нарушения репродуктивной функции и в этом случае диагностируют бесплодие неясного генеза (БНГ) [1, 2]. БНГ (N97.8 по МКБ-10) – номенклатурная форма бесплодия, которая устанавливается у пар, при стандартном обследовании которых причина бесплодия не выявляется (проходимость маточных труб не нарушена, менструальный цикл овуляторный, параметры спермограммы в пределах нормы, отсутствие значимой патологии органов малого таза при проведении лапароскопии и гистероскопии) [3]. Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) определяет БНГ у пар, как «бесплодие с нормальной функцией яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки матки, полости малого таза, а также при адекватной частоте половых актов; при этом у мужчин наблюдается ненарушенная функция яичек, нормальная анатомия мочеполовой системы и фертильная сперма». Таким образом, ключевой момент, который лежит в основе определения БНГ – это диагноз исключения, а возможность его верификации зависит от применяемых и/или доступных методик диагностики [4].

Распространенность БНГ значительно варьирует в странах с высоким уровнем медицинского обслуживания – от 15 до 30% [2]. В исследовании, проведенном в Великобритании, распространенность БНГ достигала 25%, при этом чаще всего его верифицировали после неудачных попыток внутриматочной инсеминации (ВМИ) и применения ВРТ [5]. В исследовании, проведенном в Индии, распространенность БНГ варьировала от 22 до 28%, что, по мнению авторов, обусловлено отсутствием доступа к современным методам диагностики в некоторых регионах страны [6]. В России БНГ диагностируют у 5,5–6,1% бесплодных супружеских пар, а основными проблемами, связанными с диагностикой БНГ, являются недостаточная доступность современных методов диагностики в небольших городах и отсутствие единого стандарта обследования пациентов [7, 8].

Диагностика бесплодия неясного генеза

Как известно, БНГ диагностируют при отсутствии каких-либо отклонений в женской и мужской репродуктивных системах после «стандартных» исследований, однако согласованная стандартизация диагностического обследования при БНГ по-прежнему отсутствует. В клинической практике часто используют методы, не подтвержденные с точки зрения доказательной медицины, являющиеся излишними и существенно увеличивающими стоимость обследования.

В систематическом обзоре Raperport C. et al. (2023), включившем 258 исследований, посвященных БНГ, авторы выявили значительную неоднородность диагностических критериев БНГ. Почти в двух третях включенных исследований не оценивали одновременно анализ спермы, проходимость маточных труб, наличие овуляции и состояние полости матки до того, как пациентка была включена в исследование, что ставит под сомнение точность диагностики БНГ, и, соответственно, обоснованность стратегий лечения, основанных на результатах этих исследований [9]. Это послужило основанием для разработки международного консенсуса по стандартизации диагностических критериев БНГ, изложенных в руководстве Практического комитета ASRM (2020), а также в клинических рекомендациях ESHRE (2023) и Австралийского руководства по диагностике и лечению БНГ (2024), основанных на когортных и рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [1, 2, 10]. Так, в рекомендациях ESHRE (2023) впервые вводится возрастной предел до 40 лет для женщин с БНГ на основе математического моделирования снижения фертильности с возрастом, что вполне оправдано, так как этот возрастной порог позволяет дифференцировать БНГ и снижение фертильности, связанное с возрастом, и помогает избежать излишних вмешательств у женщин старшего репродуктивного возраста [2], так как ложноположительная частота диагностики БНГ у женщин в возрасте ≥40 лет составляет около 80% [11]. Также для верификации БНГ впервые отмечается необходимость «адекватной частоты половых контактов» [2], которую сложно определить, так как она варьирует в общей популяции в зависимости от множества социокультурных факторов, а также физического и психического здоровья пары [12].

Особое внимание в этих клинических рекомендациях уделяется методам диагностики, не рекомендованным при БНГ. Так, для женщин с регулярным менструальным циклом обычно не рекомендуются подтверждение овуляции и биопсия эндометрия для гистологического исследования с целью подтверждения секреторной трансформации эндометрия при отсутствии других показаний [1, 2, 10].

Оценка овариального резерва не рекомендована у женщин с регулярными менструальными циклами для верификации БНГ или прогнозирования вероятности самопроизвольного зачатия в течение 6–12 месяцев [2, 10], однако эти рекомендации следует считать спорными, так как снижение овариального резерва может быть основанием для пересмотра тактики ведения пациенток с БНГ и позволяет рекомендовать вместо выжидательной тактики более раннее проведение программы экстракорпорального ...

Перминова С.Г., Ищук М.П., Митюрина Е.В.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.