Акушерство и Гинекология №1 / 2025
Бесплодие неясного генеза: дискуссионные вопросы диагностики и тактики ведения
ФГБУ «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Бесплодие неясного генеза (БНГ) остается одной из наиболее сложных проблем современной репродуктивной медицины и характеризуется отсутствием причин бесплодия после проведения стандартного обследования супружеской пары. Отсутствие четкого определения БНГ, механизмов его формирования, а также рекомендаций по оптимальной диагностике и тактике ведения супружеских пар с БНГ с высоким уровнем доказательности приводит к эмпирическому и часто неэффективному лечению. Международный консенсус выделил БНГ как одно из 10 приоритетных направлений будущих исследований. В обзоре представлены дискуссионные вопросы определения и распространенности БНГ, диагностики и тактики ведения супружеских пар с БНГ, в том числе в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание уделено исследованиям, посвященным изучению взаимосвязи структурных аномалий определенных генов, регулирующих фолликулогенез, созревание ооцитов и ранний эмбриогенез, с нарушением фертильности у супружеских пар с БНГ.
Заключение: Для пациенток с БНГ характерны нарушения созревания ооцитов, оплодотворения, развития эмбрионов и имплантации, что обусловливает низкую эффективность лечения в программе ЭКО. Нет единой точки зрения на вопрос о связи структурных аномалий определенных генов с нарушениями фертильности у пациенток с БНГ, что обусловливает необходимость продолжения научного поиска в этом направлении для уточнения патогенеза и разработки оптимальной тактики преодоления БНГ.
Вклад авторов: Перминова С.Г., Митюрина Е.В. – разработка концепции статьи, анализ данных литературы, редактирование; Ищук М.П. – поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Для цитирования: Перминова С.Г., Ищук М.П., Митюрина Е.В. Бесплодие неясного генеза:
дискуссионные вопросы диагностики и тактики ведения.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 27-34
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.327
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что у значительного числа супружеских пар с бесплодием (10–30%) после обследования не выявляется причина нарушения репродуктивной функции и в этом случае диагностируют бесплодие неясного генеза (БНГ) [1, 2]. БНГ (N97.8 по МКБ-10) – номенклатурная форма бесплодия, которая устанавливается у пар, при стандартном обследовании которых причина бесплодия не выявляется (проходимость маточных труб не нарушена, менструальный цикл овуляторный, параметры спермограммы в пределах нормы, отсутствие значимой патологии органов малого таза при проведении лапароскопии и гистероскопии) [3]. Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) определяет БНГ у пар, как «бесплодие с нормальной функцией яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки матки, полости малого таза, а также при адекватной частоте половых актов; при этом у мужчин наблюдается ненарушенная функция яичек, нормальная анатомия мочеполовой системы и фертильная сперма». Таким образом, ключевой момент, который лежит в основе определения БНГ – это диагноз исключения, а возможность его верификации зависит от применяемых и/или доступных методик диагностики [4].
Распространенность БНГ значительно варьирует в странах с высоким уровнем медицинского обслуживания – от 15 до 30% [2]. В исследовании, проведенном в Великобритании, распространенность БНГ достигала 25%, при этом чаще всего его верифицировали после неудачных попыток внутриматочной инсеминации (ВМИ) и применения ВРТ [5]. В исследовании, проведенном в Индии, распространенность БНГ варьировала от 22 до 28%, что, по мнению авторов, обусловлено отсутствием доступа к современным методам диагностики в некоторых регионах страны [6]. В России БНГ диагностируют у 5,5–6,1% бесплодных супружеских пар, а основными проблемами, связанными с диагностикой БНГ, являются недостаточная доступность современных методов диагностики в небольших городах и отсутствие единого стандарта обследования пациентов [7, 8].
Диагностика бесплодия неясного генеза
Как известно, БНГ диагностируют при отсутствии каких-либо отклонений в женской и мужской репродуктивных системах после «стандартных» исследований, однако согласованная стандартизация диагностического обследования при БНГ по-прежнему отсутствует. В клинической практике часто используют методы, не подтвержденные с точки зрения доказательной медицины, являющиеся излишними и существенно увеличивающими стоимость обследования.
В систематическом обзоре Raperport C. et al. (2023), включившем 258 исследований, посвященных БНГ, авторы выявили значительную неоднородность диагностических критериев БНГ. Почти в двух третях включенных исследований не оценивали одновременно анализ спермы, проходимость маточных труб, наличие овуляции и состояние полости матки до того, как пациентка была включена в исследование, что ставит под сомнение точность диагностики БНГ, и, соответственно, обоснованность стратегий лечения, основанных на результатах этих исследований [9]. Это послужило основанием для разработки международного консенсуса по стандартизации диагностических критериев БНГ, изложенных в руководстве Практического комитета ASRM (2020), а также в клинических рекомендациях ESHRE (2023) и Австралийского руководства по диагностике и лечению БНГ (2024), основанных на когортных и рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [1, 2, 10]. Так, в рекомендациях ESHRE (2023) впервые вводится возрастной предел до 40 лет для женщин с БНГ на основе математического моделирования снижения фертильности с возрастом, что вполне оправдано, так как этот возрастной порог позволяет дифференцировать БНГ и снижение фертильности, связанное с возрастом, и помогает избежать излишних вмешательств у женщин старшего репродуктивного возраста [2], так как ложноположительная частота диагностики БНГ у женщин в возрасте ≥40 лет составляет около 80% [11]. Также для верификации БНГ впервые отмечается необходимость «адекватной частоты половых контактов» [2], которую сложно определить, так как она варьирует в общей популяции в зависимости от множества социокультурных факторов, а также физического и психического здоровья пары [12].
Особое внимание в этих клинических рекомендациях уделяется методам диагностики, не рекомендованным при БНГ. Так, для женщин с регулярным менструальным циклом обычно не рекомендуются подтверждение овуляции и биопсия эндометрия для гистологического исследования с целью подтверждения секреторной трансформации эндометрия при отсутствии других показаний [1, 2, 10].
Оценка овариального резерва не рекомендована у женщин с регулярными менструальными циклами для верификации БНГ или прогнозирования вероятности самопроизвольного зачатия в течение 6–12 месяцев [2, 10], однако эти рекомендации следует считать спорными, так как снижение овариального резерва может быть основанием для пересмотра тактики ведения пациенток с БНГ и позволяет рекомендовать вместо выжидательной тактики более раннее проведение программы экстракорпорального ...