Бессимптомная бактериурия у беременных: эволюция общепринятых взглядов

Бессимптомная бактериурия (ББ) представляет собой микробиологический диагноз, который часто встречается в популяции женщин. Распространенность ББ колеблется в широких пределах в зависимости от возраста, сексуальной активности, наличия урогенитальных нарушений и сопутствующих заболеваний. При выявлении этого состояния во время беременности перед врачом всегда возникает вопрос о необходимости и сроках проведения бактериологического исследования мочи, его клинической значимости, взаимосвязи с акушерскими и перинатальными осложнениями.
В соответствии с многочисленными международными рекомендациями антибактериальная терапия ББ у беременных является стандартной процедурой. В последние годы на основании результатов проведенных клинических исследований и практического опыта широко развернута дискуссия о клинической уместности антибактериальной терапии ББ у всех беременных вне зависимости от наличия факторов риска. В статье представлен обзор литературы и существующих международных и национальных рекомендаций по эпидемиологии, характеристике основных возбудителей ББ, диагностических критериях, ведению беременных с ББ и режимах антибактериальной терапии.

Микробная колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в моче без клинических проявлений инфекции мочевыводящих путей (ИМП) определяется как бессимптомная бактериурия (ББ).

В женской популяции ББ встречается часто, но ее распространенность широко варьирует в зависимости от географического региона, даже в пределах одной и той же страны, пола, возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений в мочевыделительной системе, ассоциированных состояний и заболеваний. Среди здорового женского населения распространенность ББ увеличивается с возрастом – от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин она имеет тесную связь с сексуальной активностью (у 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин, но только у 0,7% монахинь). У небеременных женщин частота ББ выявляется примерно в 5%, у женщин во время беременности варьирует в диапазоне от 2 до 10% и более в зависимости от социально-экономического положения, предшествующей ИМП в анамнезе и, как правило, отражает колонизацию микроорганизмами периуретральной области, имевшуюся до беременности. Распространенность значительной бактериурии, определяемой однократной катетеризацией мочевого пузыря при родах, составила 2% у беременных со средним социально-экономическим статусом по сравнению с 6,5% у беременных с низким социально-экономическим статусом [1, 2].

Несмотря на все возрастающий интерес к ББ и ее клиническим последствиям, до настоящего времени остаются неясными причины этого феномена. Представляется целесообразным в публикуемом обзоре изложить основные положения, касающиеся скрининга, диагностики, тактики ведения и современных представлений о целесообразности антибактериальной терапии ББ во время беременности, основанных на результатах рандомизированных и контролируемых исследований, международных клинических рекомендаций.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БАКТЕРИУРИИ

ББ представляет собой микробиологический диагноз, основанный на исследовании образца мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Появление и размножение в моче бактерий может быть связано с ее длительным стоянием до проведения анализа, а также с несоблюдением гигиенических условий сбора мочи (поступление бактерий с наружных половых органов). Полагают, что у здорового человека моча стерильна, но выявление в моче бактерий необязательно свидетельствует о наличии инфекционного заболевания. Например, при мочеиспускании в мочу попадают непатогенные микробы из нестерильного нижнего отдела уретры. В то же время другие исследователи установили наличие в моче сообщества живых бактерий, которые составляют резидентов женской микробиоты мочи [3]. Наличие бактериурии у здоровых лиц позволило Finucane T.E., учитывая высокую значимость микробиома, предложить использование термина «дисбиоз мочевых путей» вместо «инфекция мочевых путей» [4].

Бактериурия оценивается по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ) микробов в единице объема. Критерием диагностически значимой бактериурии избран рост колоний в культуре >105 КОЕ/мл (100 000 бактерий в 1 мл мочи) при выделении одного и того же штамма бактерий в не менее чем двух последовательно асептически собранных образцах средней порции мочи с интервалом более 24 ч. При хронических заболеваниях почек, затрудненном мочеиспускании, а также при инфицировании некоторыми нетипичными микроорганизмами (например, Proteus, S. saprophyticus и разновидности Candida) бактериурия констатируется при более низком показателе: ≥104 КОЕ/мл. «Золотым стандартом» идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам служит посев мочи. Как правило, при бактериурии обычно превалирует какой-либо один вид бактерий. Присутствие двух и более видов (Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, alpha-haemolytic Streptococci, Aerobes), скорее всего, свидетельствует о ложной бактериурии вследствие контаминации мочи флорой аногенитальной зоны при неправильном заборе пробы [5].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ

По данным Российского многоцентрового исследования антибиотикорезистентности возбудителей ИМП (ДАРМИС, 2011), доминирующими микроорганизмами в структуре возбудителей внебольничных ИМП во время беременности являются представители семейства Enterobacteriaceae (88,8%), а доля E. сoli в этой субпопуляции составляет 65,8%. Следует отметить, что штаммы E. Coli при ББ характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП. Другие представители Enterobacteriaceae, такие как Klebsiella pneumoniae (10,5%), Proteus mirabilis (6,6%), E. Cloacae (4,6%), а также S. Saprophyticus (2,0%), E. Faecalis (4,6%), высеваются реже.

В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis [6].

В целом грамотрицательные бактерии имею...

Г.В. Волгина, Н.Ф. Фролова