Бета-адреноблокаторы в лечении инфаркта миокарда и стабильной ишемической болезни сердца: спорные вопросы и неопровержимые доказательства

В обзорной статье представлены современные данные о влиянии бета-адреноблокаторов на клинические исходы больных инфарктом миокарда и стабильной ишемической болезнью сердца. Материал изложен в соответствии с Рекомендациями международных кардиологических сообществ последних лет. Отмечены положения с высоким классом и уровнем доказательности, а также отражены дискуссионные вопросы необходимости применения бета-адреноблокаторов в тактике ведения больных ИБС в особых клинических ситуациях.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – это гетерогенная группа препаратов, характеризующаяся разнонаправленным влиянием на сердечно-сосудистую систему и обладающая многочисленными показаниями к лечению больных кардиологического профиля [1].

С одной стороны, основным механизмом действия БАБ является блокада рецепторов симпатической нервной системы (СНС), с другой – разнонаправленность их действия на сердце и сосуды обеспечивается преобладающим воздействием того или иного препарата на определенную группу рецепторов. Известно, что СНС располагает как α-рецепторами, находящимися преимущественно на постсинаптических мембранах гладкомышечных клеток сосудов и пресинаптических структурах симпатических нейронов, так и β-рецепторами. Бета1-рецепторы локализуются преимущественно в сердце, почках, глазах; стимуляция этих рецепторов вызывает положительный инотропный и хронотропный эффекты. Бета2-рецепторы располагаются на гладкомышечных клетках периферических сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта, органов малого таза; их стимуляция обеспечивает вазодилатацию, расширение просвета бронхов, спазмолитический эффект [2, 3]. В зависимости от влияния на определенную группу рецепторов СНС БАБ подразделяются на следующие подгруппы: а) неселективные (блокада β1- и β2-рецепторов СНС); б) селективные (различная степень преимущественной блокады β1- над β2-рецепторами); в) характеризующиеся блокадой β1-рецепторов с сопутствующей стимуляцией β2-рецепторов; г) обладающие свойствами частичного агониста β-рецепторов (с внутренней симпатомиметической активностью); д) обеспечивающие одновременную блокаду α-, β1- и β2-рецепторов. Некоторые БАБ обладают вазодилатирующими свойствами: карведилол – за счет полной блокады всех рецепторов СНС; небиволол – за счет стимуляции продукции оксида азота. Кроме того, БАБ подразделяют на гидрофильные и липофильные группы.

Следовательно, индивидуальные фармакологические характеристики БАБ обеспечивают различные, а иногда и кардинально противоположные механизмы действия отдельных представителей этого класса, что, соответственно, приводит в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) данных препаратов, определяющих их влияние на прогноз кардиологических больных, к совершенно различным результатам. Так, в исследовании BEST (Beta-Blocker Evaluation Survival Trial), в котором оценивался препарат буциндолол в лечении больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), не было отмечено улучшения прогноза при его использовании [4]. Применение метопролола тартрата больными дилатационной кардиомиопатией также не обеспечило снижения риска сердечно-сосудистых событий и смерти [5]. Атенолол, по данным ряда мета-анализов, предъявляя достоверный антигипертензивный эффект, не влияет на прогноз больных артериальной гипертензией (АГ) [6, 7].

Поэтому утверждение, будто БАБ обладают «класс-эффектом» в лечении больных инфарктом миокарда, ХСН, ишемической болезни сердца (ИБС), требует коррекции. Лишь те представители класса БАБ, которые в РКИ продемонстрировали достоверное положительное влияние на прогноз, показаны к лечению больных с определенной сердечно-сосудистой патологией. Более того, включение в мета-анализы, обзоры, регистры БАБ без учета их фармакологических свойств, нозологии и клинической формы, при которой они применялись, используемых дозировок, результатов РКИ не только может приводить к ложным выводам, но и несет большую опасность их внедрения в клиническую практику.

БАБ при инфаркте миокарда

Согласно многочисленным рекомендациям, БАБ показаны всем больным при инфаркте миокарда в отсутствие противопоказаний [8–12].

Так, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в последних рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (2013) представлено, что БАБ следует назначать в первые 24 часа от начала развития инфаркта миокарда в отсутствие следующих состояний: признаки сердечной недостаточности, низкий сердечный выброс, высокий риск развития кардиогенного шока, наличие противопоказаний (увеличение интервала PR на ЭКГ более 0,24 секунды, атриовентрикулярная блокада II или III степени, обострение бронхиальной астмы или наличие бронхиальной обструкции) [10]. Для данных рекомендаций класс доказательств определен как I, уровень B [13–15].

Далее в рекомендациях продемонстрировано, что применение БАБ следует продолжить не только в острый период инфаркта миокарда, но и во время всей госпитализации и после нее всем больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в отсутствие противопоказаний (класс доказательности I, уровень B) [16, 17].

Более того, в рекомендациях даны указания о том, что для тех больных, которым назначение БАБ в первые 24 часа было противопоказано, следует пересмотреть возможность их назначения в последующем (класс доказательности I, уровень С). В рекомендациях допускается возможность применения БАБ для внутривенного использования в отсутствие противопоказаний больными АГ или сохраняющейся ишемией (класс доказ...

Н.А.Козиолова