Безболевая ишемия миокарда у больного с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий

Описан клинический случай больного с артериальной гипертонией, безболевой ишемией миокарда и распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Использование алгоритма обследования с помощью чреспищеводной электростимуляции в сочетании с нагрузочной эхокардиографией дало возможность предположить ишемическую болезнь сердца (безболевую ишемию), что было подтверждено при коронарографии. Представлены результаты успешной ангиографии коронарных артерий. Обсуждаются возможности различных инструментальных методов в диагностике безболевой ишемии, классификация безболевой ишемии, тактика лечения и прогноз.

Больной К., 60 лет находился под наблюдением в институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясниковав декабре 2009 г. с диагнозом: артериальная гипертония(АГ) II стадии, очень высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС): безболевая ишемия миокарда (БИМ) I типа, атеросклероз коронарных артерий(КА): стенозы передней нисходящей артерии (ПНА) 70%в проксимальном и среднем сегментах, стенозы правой коронарной артерии (ПКА) в проксимальном и дистальном сегментах 70—80%. Состояние после установки двух стентов с покрытием в ПНА, двух стентов с покрытием в ПКА. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (гемодинамически незначимый), артерий нижних конечностей. Гиперлипидемия IIб типа. Хронический калькулезный пиелонефрит с сохраненной азотовыделительной и концентрационной функцией почек, латентное течение. Пептический эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный гастрит. Бульбит, дуоденит. Узловой зоб, эутиреоз.

Жалобы. При поступлении больного беспокоила небольшая одышка при выраженной физической нагрузке, других жалоб не предъявлял.

Анамнез. Повышение артериального давления (АД) регистрировалось эпизодически с 2000 г. в пределах 135—140/90 мм рт.ст., а с 2007 г. достигало более 150—160/90 мм рт.ст. В этот период антигипертензивные препараты принимал эпизодически, уровень АД регулярно не контролировал. В сентябре 2009 г. находился на лечении в Центральном военном госпитале Москвы как военнослужащий по поводу эпителиальной кисты в области копчика. В связи с предстоящей операцией больной был консультирован кардиологом. На электрокардиограмме (ЭКГ) не было выявлено значимой патологии, по данным холтеровского мониторования (ХМ) ЭКГ ишемических изменений также не выявлено, при
проведении велоэргометрической пробы достоверной ишемической динамики не зарегистрировано, однако проба не была доведена до диагностических критериев в связи с гипертензивной реакцией. Через 2—3 мес после выполнения операции у больного появилась небольшая одышка при значительной физической нагрузке, болевой синдром в области сердца отсутствовал. Для обследования он был направлен на мультиспиральную компьютерную томографию КА в институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, при выполнении которой выявлены 40% стеноз огибающей артерии в проксимальном сегменте и 70% стеноз артерии тупого края в проксимальном сегменте.

Семейный анамнез. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил юридический факультет. Длительное время был военнослужащим. Физически был развит, регулярно занимался физическими тренировками (гимнастика, ходьба). Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) отягощена: отец умер в возрасте 75 лет, перенес инфаркт миокарда (ИМ) задней стенки, страдал АГ, ИБС. Родной брат в возрасте 63 лет перенес ИМ, в дальнейшем ему проведена ангиопластика
КА с установкой стентов.

Из сопутствующих заболеваний в 35-летнем возрасте диагностирован хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (единичные конкременты правой почки (диаметром 2—5 мм).

Аллергологический анамнез без особенностей. Алкоголем не злоупотреблял, не курил.

Status presents. Состояние при поступлении удовлетворительное. Обращает внимание небольшая бледность кожных покровов, периферических отеков нет. Гиперстенического телосложения (индекс массы тела 27,8 кг/м²). Перкуторно границы сердца не увеличены. При аускультации шумов
в проекции сердца нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. АД 160/80 мм рт.ст. В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,78 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 3,7 ммоль/л, глюкоза крови 5,9 ммоль/л, мочевина, калий, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза в пределах нормы, тест на толерантность к глюкозе: натощак 3,7 ммоль/л, через 2 ч 6,2 ммоль/л, креатинин 123 мкмоль/л (норма 62—115 мкмоль/л), клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Гоулта 68,8 мл/мин. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Ротация левого желудочка (ЛЖ). Нарушения внутрижелудочковой проводимости (рис. 1).

Рисунок 1. ЭКГ больного К.

По данным ХМ ЭКГ регистрировался синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин (минимальная ЧСС 45 уд/мин, максимальная ЧСС 120 уд/мин). Зарегистрировано 17 одиночных наджелудочковых экстрасистол. Эпизодов ишемической динамики сегмента ST не выявлено при жалобе на появление незначительной одышки при физической нагрузке во время мониторирования. Паузы не зарегистрированы.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено уплотнение аорты, камеры сердца не расширены, зон нарушенной локальной сократимости миокарда не выявлено, глобальная сократимость ЛЖ удовлетворительная. Отмечаются клапанная регургитация легкой степени. Фракция выбр...

Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В.