Безопасность беременности после церебрального венозного тромбоза. Систематический обзор

Предпосылки и цель исследования. Беременность и послеродовой период ассоциированы с повышенным риском развития венозных тромботических событий (ВТС), в т.ч. церебрального венозного тромбоза (ЦВТ). Цель настоящего исследования заключалась в систематической оценке у беременных женщин с ранее перенесенным ЦВТ: (1) риска рецидива ЦВТ или другого ВТС; (2) исхода беременности; (3) связи антитромботической профилактики с этими исходами. Методы. Провели поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane Database ­
of Systematic Reviews, www.clinicaltrials.gov (по июль 2015 г.) и библиографических списках включенных исследований и обзорных статей. Мы рассмотрели наблюдательные исследования с предоставленными оригинальными данными о частоте развития ЦВТ или другого ВТС, ассоциированного с беременностью или послеродовым периодом у женщин с ЦВТ в анамнезе. Результаты. В анализ включили данные ­
13 исследований. Выполнили простой обобщенный анализ данных отдельных пациенток и мета-анализ пропорций с использованием модели случайных эффектов. (1) 1 рецидив ЦВТ/217 беременностей (9 на 1000; 95% доверительный интервал [ДИ] от 3 до 33) и 5 нецеребральных ВТС/186 беременностей (27 на 1000; 95% ДИ от 12 до 61); (2) исход беременности: 33 самопроизвольных аборта/186 беременностей (17,7%; 95% ДИ от 13 до 24); (3) данные о риске развития ЦВТ/экстрацеребрального ВТС на фоне проведения антитромботической профилактики были ограничены. Частота развития самопроизвольного аборта практически не различалась у женщин, получавших или не получавших антитромботическую терапию (11,3% vs 18,8%, р=0,34). Выводы. У женщин с ЦВТ в анамнезе, абсолютный риск развития венозного тромбоза во время беременности незначителен, но относительный риск развития нецеребрального ВТС в 16 раз выше, а риск развития повторного ЦВТ в 80 раз выше, чем исходный риск в исследованиях общей популяции. Частота развития самопроизвольного аборта существенно не отличается от аналогичного показателя в общей популяции.

Беременность и послеродовой период ассоциированы с повышенным риском развития венозных тромбо­эмболических событий (ВТС) и в головном мозге, ­и в других венозных бассейнах. На долю церебрального венозного тромбоза (ЦВТ) приходится от 27 до 57% всех связанных с беременностью инсультов [1, 2].

У женщин с предыдущим эпизодом нецеребрального ВТС в 3–4 раза выше риск развития ВТС во время последующих беременностей, чем вне беременности [3]. ­

Это особенно актуально с учетом того, что ведущей причиной материнской смертности в развитых странах является тромбоз и тромбоэмболия [4]. Наличие в анамнезе эпизода экстрацеребрального ВТС также ассоциировано с неблагоприятным исходом беременности [5, 6].

В когортных исследованиях, посвященных оценке риска развития рецидива ВТС во время беременности у женщин с экстрацеребральным ВТС в анамнезе, которым не проводили профилактику, получили вариабельные результаты [7–9]. Эта проблема становится более сложной, потому что проведение антикоагулянтной терапии во время беременности оказывает потенциально вредное воздействие как на плод, так ­и на мать.

В настоящее время недостаточно данных исследований, посвященных изучению безопасности беременности у женщин с ЦВТ в анамнезе, а именно относительно риска развития рецидива ЦВТ и других ВТС, а также самопроизвольного аборта. Риски и преимущества проведения антитромботической терапии для профилактики развития ВТС (в т.ч. рецидива ЦВТ) у таких женщин также не изучены.

Мы провели систематический обзор всех опубликованных данных с целью оценки у беременных­ женщин с ЦВТ в анамнезе частоты развития­ и относительного риска: (1) рецидива ЦВТ,­ развития нецеребрального ВТС; (2) неблагоприятного исхода беременности; (3) изучения влияния антитромботической профилактики на эти исходы.

МЕТОДЫ

С целью проведения настоящего систематического обзора мы соблюдали стандарты Meta-Analysis ­of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) [10] и Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)[11].

Критерии включения

Мы изучили данные опубликованных обсервационных исследований, в которых предоставили оригинальные значения частоты развития ЦВТ или нецеребральных ВТС, связанных с беременностью и послеродовым периодом у взрослых женщин с ЦВТ в анамнезе. Рассматривали все варианты дизайна наблюдательных исследований, за исключением описания клинических случаев или отдельной серии случаев. Изучали статьи, написанные на английском, французском, испанском и португальском языках. Исключили описания серий случаев у пациентов с ЦВТ в анамнезе без данных, необходимых для расчета относительного риска развития рецидива ЦВТ или нецеребрального ВТС, ассоциированного с последующей беременностью, однако ни одно из исследований не исключили априори ­по причине его плохого качества.

Определения

Мы изучали материнские исходы (ЦВТ и нецеребральные ВТС) и перинатальные исходы (самопроизвольный аборт, искусственное прерывание беременности, гибель плода и преждевременные роды).

Мы приняли определения, которые использовали авторы исследований. Для оценки качества таких определений мы сравнили их со стандартами, описанными в дополнительных данных on-line. Мы также использовали определения исходов, предоставленные авторами, для извлечения и анализа данных.

Стратегия поиска

Систематический поиск с использованием комбинации ключевых слов проводили в следующих базах данных с момента их создания по 4 июля 2015 г.: Pubmed, Cochrane Database of Systematic Reviews и clinicaltrials.gov. Разработали стратегию поиска для всех баз данных с использованием сочетания терминов «синус», «тромбоз»,­ «церебральный», «вены/венозный» или «внутричерепной», «беременность», «роды» или «послеродовой период», как описано в дополнительных данных on-line. Перепроверили потенциальные подходящие исследования/библиографические списки отобранных исследований для выявления дополнительных исследований, а также выполнили поиск ­по цитируемым ссылкам, используя заголовки статей и имена авторов исследований.

Отбор исследований

Статьи, отобранные в результате электронного поиска, были изучены на предмет соответствия потенциальным требованиям по заголовку и анализу абстракта. Полный текст потенциально подходящих работ изучали на предмет включения в анализ двух независимых авторов (D. Aguiar de Sousa и J.M. Ferro). Разногласия разрешали путем консенсуса или с участием третьей независимой стороны (P. Canhão).

Процесс сбора данных

Два независимых исследователя (D. Aguiar de Sousa ­и J.M. Ferro) извлекали данные из полного текста включенных в анализ работ в специально разработанную форму. Разногласия разрешали путем консенсуса или с участием третьей независимой стороны ­(P. Canhão). В случае необходимости получения дополнительной информации связывались с авторами соответствующих исследований.

Элемент...

Д. Агуиар де Соуса, П. Канао, Дж.М. Ферро