Акушерство и Гинекология №8 / 2024
Безопасность гормональной терапии во время беременности. Совместная позиция экспертов в области репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии, эндокринологии, клинической фармакологии, неонатологии, педиатрии и репродуктивной генетики
Для цитирования: Сухих Г.Т., Серов В.Н., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Базина М.И., Баранов И.И., Башмакова Н.В., Беженарь В.Ф., Белоцерковцева Л.Д., Геппе Н.А., Долгушина Н.В., Зарецкая Н.Б., Захарова И.Н., Зубков В.В., Енькова Е.В., Есаян Р.М., Каткова Н.Ю., Квашнина Е.В., Коган И.Ю., Корсак В.С., Краснопольская К.В., Кукарская И.И., Молчанова И.В., Назаренко Т.А., Пестова Т.И., Подзолкова Н.М., Савельева И.В., Сазонова А.И., Семенов Ю.А., Тапильская Н.И., Тетруашвили Н.К., Тиселько А.В., Фадеев В.В., Шамугия Н.Л., Шахова М.А., Ших Е.В., Ярмолинская М.И. Безопасность гормональной терапии во время беременности. Совместная позиция экспертов в области репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии, эндокринологии, клинической фармакологии, неонатологии, педиатрии и репродуктивной генетики.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 196-206
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.201
В настоящее время на государственном уровне разрабатываются и предпринимаются комплексные меры по нормализации демографической ситуации. Значимый вклад в поддержку и реализацию национального проекта «Демография» вносит работа акушерско-гинекологической службы, поэтому большие надежды возлагаются на ее возможности и дальнейшее развитие. В частности, к мерам, способствующим повышению рождаемости, относятся сохранение репродуктивного потенциала, преодоление бесплодия, бережное ведение беременности, поскольку сегодня каждая беременность представляет большую ценность [1].
Для повышения качества медицинской помощи в России утверждены и регулярно обновляются клинические рекомендации (КР) [2–12]. При разработке КР эксперты Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) как учитывают позицию международных профессиональных сообществ (FIGO, ESHRE, NICE) [13–16], так и отражают российские подходы с учетом огромного накопленного в нашей стране клинического опыта и научной базы. Утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) КР РОАГ регламентируют оказание качественной медицинской помощи, являются обязательными к исполнению [17] и отражают актуальную доказательную базу по каждому методу лечения, включая безопасность применяемых лекарственных средств (ЛС) [2, 3, 7].
Разные виды гормональной поддержки применяются в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также при ведении беременности высокого риска потери плода [2–7]. Наиболее часто используются такие группы препаратов, как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), антагонисты ГнРГ, гонадотропины, триггеры овуляции, эстрогены, гестагены, а также, при наличии показаний, глюкокортикоиды (ГК), инсулины, гормоны щитовидной железы [2–7, 13–16, 18–21]. Как правило, рекомендуемые виды терапии регламентированы соответствующими КР на основе имеющейся доказательной базы и в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, утвержденными МЗ РФ. К препаратам, рекомендованным к применению во время беременности, предъявляются особые требования с точки зрения безопасности как в отношении матери, так и в отношении плода.
В международных электронных библиотеках аккумулировано большое количество публикаций различного методологического качества в отношении применения гормональной терапии во время беременности. Часть проведенных исследований и работ является научной базой для КР и оказывает значительное влияние на практическое акушерство с точки зрения ведения беременности и ее исходов. К сожалению, периодически публикуются описания клинических случаев, результаты экспериментальных исследований с недостаточным количеством участников, данные наблюдательных исследований, регистров и неспециализированных баз данных, которые не позволяют однозначно трактовать результаты и установить причинно-следственную связь нежелательных явлений с приемом конкретного ЛС. Неточная или некорректная интерпретация данных зачастую ставит под сомнение целесообразность назначения препаратов даже с многолетней историей применения и хорошо изученным профилем безопасности. В результате врачи и пациентки начинают избегать эффективных методов лечения. Например, несмотря на то, что некоторые статьи уже были отозваны из-за ошибок и неточностей публикации [22], продолжают циркулировать необоснованные опасения по поводу безопасности дидрогестерона в отношении врожденных аномалий у плода [22–25]. Важно отметить, что отозванные статьи формально больше не являются частью научной базы и не должны влиять на принятие клинических решений [26].
Следует помнить, что формирование аномалий развития эмбриона и плода неизбежно происходит в популяции с определенной частотой и зависит от многочисленных факторов: состояния организма матери, ее образа жизни во время беременности и перенесенных заболеваний, наличия хромосомных и генных патологий плода, воздействия различных неспецифических факторов внешней среды, в том числе некоторых ЛС, обладающих тератогенными свойствами. По этой причине изучение причинно-следственной взаимосвязи между воздействием препаратов и врожденными пороками развития (ВПР) представляет трудную задачу и должно осуществляться по строгой методологии [27].
Применение эстрогенов в практике вспомогательных репродуктивных технологий
Программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с переносом криоконсервированных/размороженных эмбрионов занимают более 40% от всех циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [28]. При этом используют две основные методики подготовки к переносу размороженного эмбриона: естественный менструальный цикл с прогестероновой поддержкой после овуляции или заместительный цикл, когда проводится формирование фаз менструального цикла назначением эстрогенов (фолликулярная фаза) и эстрогенов с прогестероном (лютеиновая...
