Безопасность регионарной анестезии при родоразрешении беременных с врастанием плаценты

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.92-97

04.02.2019
79

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России

Актуальность. Заболеваемость аномальной инвазией плаценты за последние 40 лет увеличилась в 4 раза. Единого мнения по поводу интраоперационного обезболивания при данной патологии не существует. В последнее время чаще используются регионарные методики анестезии с целью улучшить исходы родоразрешений.
Описание. В настоящей статье представлены 3 клинических наблюдения родоразрешения пациенток с подтвержденным врастанием плаценты.
Заключение. В настоящее время регионарная анестезия может служить методом выбора при операции кесарево сечение у пациенток с врастанием плаценты. Решение о переходе на общую анестезию принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является безопасной и эффективной при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Факторами риска перехода на общую анестезию являются экстренный характер операции и необходимость в гистерэктомии, связанная с трудноуправляемым кровотечением.

За последние 10 лет встречаемость аномалий плацентации увеличилась на 30%, с 20,6 до 26,9 на 10 000 человек [1]. Аномалии плацентации при кесаревом сечении являются причиной половины случаев гистерэктомии и значительно повышают потребность в мероприятиях интенсивной терапии. Имеется прямая связь наличия аномальной плацентации и развития массивной кровопотери [2, 3]. Риск рецидива аномалий плацентации при последующей беременности составляет 19,9% [4]. Частота мертворождения у пациенток с аномалиями плацентации составляет 3,3% по сравнению с 0,6% при ее отсутствии [1].Термин «аномальная инвазия плаценты» был введен в 2013 году и определен как: «Плацента, которую нельзя удалить спонтанно или вручную без возникновения сильного кровотечения» [5]. Аномальная инвазия плаценты, в отечественной литературе называемая врастанием плаценты, представляет собой патологию, характеризующуюся аномальной имплантацией с различными глубинами прорастания в стенку матки и подразделяется на 3 группы: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta [6]. Важными предрасполагающими факторами для формирования аномальной инвазии плаценты являются предшествовавшее кесарево сечение и предлежание плаценты [7]. Наряду с рубцом на матке после операции кесарева сечения причинами являются аборты в анамнезе [8]. Частота материнской смертности, связанной с врастанием плаценты и его осложнениями, достигает в серии случаев 6–7% [9, 10]. За последние 40 лет заболеваемость этой патологией увеличилась с 1 на 2500 беременностей в 1980-х годах до примерно 1 на 731 беременностей в настоящее время, что связано с возрастающей частотой операции кесарева сечения [6, 11, 12]. Таким образом, вероятность для врача анестезиолога-реаниматолога столкнуться с пациенткой, имеющей аномальную инвазию плаценты, становится вполне вероятной. В настоящее время не существует общего мнения насчет выбора метода анестезии при врастании плаценты. Анестезиологическая тактика зачастую зависит от квалификации анестезиолога-реаниматолога, хирурга, технического оснащения клиники и ряда других факторов. Сегодня существует тенденция, когда выбор все чаще делается в пользу регионарных методик.

Представляем вашему вниманию обзор серии наблю­дений абдоминальных родоразрешений паци­енток с аномальной инвазией плаценты.

Наблюдение № 1. Пациентка К., 39 лет. Родоразрешение выполнено в плановом порядке на сроке 34 недели по причине полного предлежания плаценты и врастания плаценты в рубец после операции кесарева сечения. Из анамнеза известно, что вторая беременность настоящая, первая закончилась экстренным кесаревым сечением. Сопутствующей патологией были хроническая артериальная гипертензия и гестационный сахарный диабет (коррекция диетотерапией). Вечером, перед операцией пациентка переведена в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) для предоперационной подготовки. Выполнена постановка центрального катетера в правую внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука. Проводилась инфузионная подготовка в объеме 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. Рентгенографический контроль был выполнен после операции. В операционной выполнена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг, амоксицилина клавуланат 1,2 гр. После этого в положении на левом боку была произведена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) на уровне L2-L3 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,4 мл гипербарического бупивакаина (рост 170 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 4 см. После укладки пациентки на спину и наклона стола влево начато введение норадреналина 20 нг/кг/мин. Дозировка норадреналина во время операции от 20 до 120 нг/кг/мин, препарат отключен в момент зашивания апоневроза прямой мышцы живота. Через 6 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, кесарево сечение поперечным разрезом, метропластика, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, оценка по шкале Апгар 7 и 7 баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Продолжительность операции составила 78 минут. Кровопотеря во время операции составила 1600 мл. Объем перелитых аутоэритроцитов, полученных на аппарате «Cell Saver», составил 500 мл с гематокритом 60%. При достижении объема кровопотери 1200 мл введено 1000 мг транексамовой кислоты и начата трансфузия из расчета 15мл/кг – 1 020 мл свежезамороженной плазмы (СЗП). Сумм...

Список литературы

  1. Baldwin HJ, Patterson JA, Nippita TA, Torvaldsen S, Ibiebele I, Simpson JM. Maternal and neonatal outcomes following abnormally invasive placenta: a population-based record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96(11):1373-1381
  2. Brookfield K.F., L.T. Goodnough, D.J. Lyell, A.J. Butwick. Perioperative and transfusion outcomes in women undergoing cesarean hysterectomy for abnormal placentation. Transfusion. 2014; 54: 1530-1536.
  3. Mhyre JM, Shilkrut A, Kuklina EV, Callaghan WM, Creanga AA, Kaminsky S.Massive blood transfusion during hospitalization for delivery in New York State, 1998–2007. Obstet Gynecol. J. 2013; 122:1288-1292.
  4. Cunningham K.M., Anwar A, Lindow S. The recurrence risk of placenta accreta following uterine conserving management. J Neonatal Perinatal Med. 2015; 8(4): 293-296.
  5. Silver, Robert M. Abnormal Placentation: Placenta previa, vasa previa and placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015; 126; 654-668.
  6. Eshkoli T, Weintraub AY, Sergienko R, Sheiner E. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(3):1-7.
  7. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2011; 284(1):47-51
  8. Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Lo LM, Chiu TH, Hsieh TT. Risk factors for placental abruption in an Asian population. Reprod Sci. 2007; 14(1): 59-65.
  9. O’Brien B, Smoleneic J. Cervical varicosities and placenta praevia. Obstet Gynaecol. 2013;53(1): 453-454.
  10. Колчина В.В., Азарова Л.В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекционного генеза. Фундаментальные исследования. 2014; 7(14):723–727.
  11. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 3(3):175–190.
  12. Chantraine F., J. Langhoff-Roos. Abnormally invasive placenta–AIP. Awareness and pro-active management is necessary. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013; 4: 369-371.
  13. Belfort M.A. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010; 20(3); 430-435.
  14. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-90.
  15. Silver RM, Barbour KD. Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am.2015; 42:381-383.
  16. Esteves-Pereira AP, Deneux-Tharaux C, Nakamura-Pereira M, Saucedo M. Caesarean Delivery and Postpartum Maternal Mortality: A Population-Based Case Control Study in Brazil. PLoS One. 2016;11(4): 18-26.
  17. Radnia N, Manouchehrian N, Shayan A, Shirmohamadi N, Eskandarloo T, Otogara M. Frequency and causes of emergency hysterectomy along with vaginal delivery and caesarean section in Hamadan, Iran. Electron Physician. 2017; 6: 4643-4647.
  18. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. PLoS ON. 2012; 7(12).
  19. Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J.Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.

Поступила 11.04.2018

Принята в печать 20.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Королев Алексей Юрьевич, врач отделения анестезиологии и реаниматологии, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: a_korolev@oparina4.ru, nimbeks@mail.ru.
Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: a_pyregov@oparina4.ru
Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отдела трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: t_fyodorova@oparina4.ru
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, главный врач, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-24-89. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru
Герасимов Юрий Анатольевич, заведующий по клинической работе отделения анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: u_gerasimov@oparina4.ru
Шпилюк Маргарита Александровна, научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-44-44. E-mail: m_shpiluk@oparina4.ru
Медведева А.А., студентка 6 курса, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1. Телефон: 8 (965) 289-57-37. E-mail: medvedevavnya@mail.ru

Для цитирования: Королев А.Ю., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Шмаков Р.Г., Герасимов Ю.А., Шпилюк М.А., Медведева А.А. Безопасность регионарной анестезии при родоразрешении беременных с врастанием плаценты.
Акушерство и гинекология. 2019; 1: 92-7.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.92-97

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь