Безопасность регионарной анестезии при родоразрешении беременных с врастанием плаценты

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.92-97

04.02.2019
13

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России

Актуальность. Заболеваемость аномальной инвазией плаценты за последние 40 лет увеличилась в 4 раза. Единого мнения по поводу интраоперационного обезболивания при данной патологии не существует. В последнее время чаще используются регионарные методики анестезии с целью улучшить исходы родоразрешений.
Описание. В настоящей статье представлены 3 клинических наблюдения родоразрешения пациенток с подтвержденным врастанием плаценты.
Заключение. В настоящее время регионарная анестезия может служить методом выбора при операции кесарево сечение у пациенток с врастанием плаценты. Решение о переходе на общую анестезию принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является безопасной и эффективной при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Факторами риска перехода на общую анестезию являются экстренный характер операции и необходимость в гистерэктомии, связанная с трудноуправляемым кровотечением.

За последние 10 лет встречаемость аномалий плацентации увеличилась на 30%, с 20,6 до 26,9 на 10 000 человек [1]. Аномалии плацентации при кесаревом сечении являются причиной половины случаев гистерэктомии и значительно повышают потребность в мероприятиях интенсивной терапии. Имеется прямая связь наличия аномальной плацентации и развития массивной кровопотери [2, 3]. Риск рецидива аномалий плацентации при последующей беременности составляет 19,9% [4]. Частота мертворождения у пациенток с аномалиями плацентации составляет 3,3% по сравнению с 0,6% при ее отсутствии [1].Термин «аномальная инвазия плаценты» был введен в 2013 году и определен как: «Плацента, которую нельзя удалить спонтанно или вручную без возникновения сильного кровотечения» [5]. Аномальная инвазия плаценты, в отечественной литературе называемая врастанием плаценты, представляет собой патологию, характеризующуюся аномальной имплантацией с различными глубинами прорастания в стенку матки и подразделяется на 3 группы: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta [6]. Важными предрасполагающими факторами для формирования аномальной инвазии плаценты являются предшествовавшее кесарево сечение и предлежание плаценты [7]. Наряду с рубцом на матке после операции кесарева сечения причинами являются аборты в анамнезе [8]. Частота материнской смертности, связанной с врастанием плаценты и его осложнениями, достигает в серии случаев 6–7% [9, 10]. За последние 40 лет заболеваемость этой патологией увеличилась с 1 на 2500 беременностей в 1980-х годах до примерно 1 на 731 беременностей в настоящее время, что связано с возрастающей частотой операции кесарева сечения [6, 11, 12]. Таким образом, вероятность для врача анестезиолога-реаниматолога столкнуться с пациенткой, имеющей аномальную инвазию плаценты, становится вполне вероятной. В настоящее время не существует общего мнения насчет выбора метода анестезии при врастании плаценты. Анестезиологическая тактика зачастую зависит от квалификации анестезиолога-реаниматолога, хирурга, технического оснащения клиники и ряда других факторов. Сегодня существует тенденция, когда выбор все чаще делается в пользу регионарных методик.

Представляем вашему вниманию обзор серии наблю­дений абдоминальных родоразрешений паци­енток с аномальной инвазией плаценты.

Наблюдение № 1. Пациентка К., 39 лет. Родоразрешение выполнено в плановом порядке на сроке 34 недели по причине полного предлежания плаценты и врастания плаценты в рубец после операции кесарева сечения. Из анамнеза известно, что вторая беременность настоящая, первая закончилась экстренным кесаревым сечением. Сопутствующей патологией были хроническая артериальная гипертензия и гестационный сахарный диабет (коррекция диетотерапией). Вечером, перед операцией пациентка переведена в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) для предоперационной подготовки. Выполнена постановка центрального катетера в правую внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука. Проводилась инфузионная подготовка в объеме 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. Рентгенографический контроль был выполнен после операции. В операционной выполнена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг, амоксицилина клавуланат 1,2 гр. После этого в положении на левом боку была произведена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) на уровне L2-L3 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,4 мл гипербарического бупивакаина (рост 170 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 4 см. После укладки пациентки на спину и наклона стола влево начато введение норадреналина 20 нг/кг/мин. Дозировка норадреналина во время операции от 20 до 120 нг/кг/мин, препарат отключен в момент зашивания апоневроза прямой мышцы живота. Через 6 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, кесарево сечение поперечным разрезом, метропластика, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, оценка по шкале Апгар 7 и 7 баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Продолжительность операции составила 78 минут. Кровопотеря во время операции составила 1600 мл. Объем перелитых аутоэритроцитов, полученных на аппарате «Cell Saver», составил 500 мл с гематокритом 60%. При достижении объема кровопотери 1200 мл введено 1000 мг транексамовой кислоты и начата трансфузия из расчета 15мл/кг – 1 020 мл свежезамороженной плазмы (СЗП). Суммарно инфузия во время операции составила 3020 мл: из них 1500 мл сбалансированных кристаллоидов и 500 мл 6% раствора желатина. Донорские эритроциты не переливались. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии целью являлось опережение кровопотери, поддержание среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст., отсутствие тахикардии, обеспечение нормального темпа диуреза. Также использовалась тактика управляемой гипотонии с целью уменьшения объема кровопотери. АД во время операции составляло от 91/46 до 118/70, частота сердечных сокращений (ЧСС) от 61 до 96. Кислородотерапии не потребовалась. Для обеспечения комфорта пациентки с 15 минуты операции и до момента зашивания апоневроза проводилась внутривенная седация комбинацией кетамина и мидазолама. Через 60 минут после интратекального введения анестетика в эпидуральный катетер был введен раствор ропивакаина 0,375% – 15 мл. После окончания операции пациентка переведена в ОАР в стабильном состоянии, без гемодинамических и дыхательных нарушений, в ясном сознании. Динамика изменений лабораторных показателей представлена в таблице 1. Внутриматочный баллон был удален через 1 час. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 300 мл. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание с упором на эпидуральный компонент. Через 6 часов пациентка была активизирована. Через 24 часа пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии. Выписана домой на 6-е сутки после родоразрешения.

Наблюдение № 2. Пациентка П., 47 лет. Плановое оперативное родоразрешение выполнено на 34 неделе гестации ввиду предлежания плаценты с врастанием плаценты в области перешейка и шейки матки, в том числе в рубец на матке, и наличия множественной миомы матки. Настоящая беременность являлась первой, наступившей после ЭКО и криопереноса. Накануне операции пациентка переведена в ОАР для подготовки. Под ультразвуковым контролем выполнен центральный венозный доступ. Перед операцией перелито 500 мл кристаллоидного раствора. На операционном столе введена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг. Далее, в положении на левом боку была выполнена КСЭА на уровне L1-L2 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,5 мл гипербарического бупивакаина (рост 172 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 3 см. Перед выполнением анестезии начата вазопрессорная поддержка (норадреналин 20 нг/кг/мин). Дозировка норадреналина во время операции составляла от 20 до 200 нг/кг/мин, препарат отключен в момент окончания операции. Через 8 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Пациентке выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, перевязка маточных артерий, наложение компрессионных швов на матку, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, с оценкой на 1 и 5 минутах по шкале Апгар 7 и 8 баллов. После пережатия пуповины введен амоксициллина клавуланат 1,2 гр. Операция заняла 69 минут. Кровопотеря во время операции составила 2800 мл. Путем использования кровесберегающих технологий удалось возместить 1950 мл: объем перелитых аутоэритроцитов составил 650 мл (гематокрит 60%). Когда текущая кровопотеря составила 1000 мл, было дополнительно введено 2000 мг транексамовой кислоты. Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде перелита СЗП в объеме 1070 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4140 мл: включая СЗП и 1000 мл 6% раствора желатина. Использовалась тактика управляемой гипотонии, контролируемой путем изменения дозировки норадреналина. АД во время операции составляло от 94/57 до 119/65, ЧСС от 65 до 82. Однократно потребовалось внутривенное введение 100 мкг фентанила для обезболивания манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Эпидуральный компонент использовался только для послеоперационной аналгезии. После окончания операции пациентка переведена в ОАР в стабильном состоянии. Внутриматочный баллон родился по окончании операции. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 500 мл. Донорские эритроциты не переливались (минимальный уровень гемоглобина составил 84 г/л), динамика изменений представлена в таблице 2. Проводилась активизация, антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание. Было выполнено переливание 200 мл раствора человеческого альбумина 20%. Через 8 часов пациентка была активизирована. Через 24 часа пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии, выписана из стационара на 5-е сутки после операции.

Наблюдение № 3. Пациентка У., 26 лет со сроком гестации 31 неделя. Женщине выполнено экстренное оперативное родоразрешение по причине начала преждевременных четвертых родов при наличии предлежания плаценты и врастания в рубец после 3-х операций кесарева сечения. Настоящая беременность являлась пятой. Следует отметить, что при первой беременности нельзя было исключить наличие преэклампсии. При поступлении в стационар у пациентки имела место тяжелая железодефицитная анемия (гемоглобин 77 г/л). Проводилось лечение внутривенными препаратами железа. За 12 часов до родоразрешения пациентка переведена в ОАР для наблюдения и подготовки к операции в связи с угрозой преждевременных родов. Катетеризирована правая внутренняя яремная вена. Ввиду начала 1-го периода родов беременная подана в операционную. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия, разделение спаек, корпоральное кесарево сечение, экстирпация матки без придатков, резекция мочевого пузыря, резекция сальника, дренирование брюшной полости. Перед операцией проведена гемотрансфузия в объеме 270 мл с целью повышения кислородной емкости крови, ввиду исходно низкого уровня гемоглобина и в связи с высоким риском массивной кровопотери на операции. Операция была начата в условиях спинально-эпидуральной анестезии. Введена премедикация: транексамовая кислота 2000 мг. Методом «игла через иглу», на уровне L1-L2 в спинальное пространство введено 10 мг гипербарического бупивакаина, после чего эпидуральный катетер заведен на 4 см краниально. Через 5 минут была начата операция, продолжительность составила 113 минут. На 4 минуте извлечен мальчик, с оценкой 7 и 8 баллов по шкале Апгар на 1 и 5 минутах соответственно. С началом операции начато введение норадреналина от 40 до 150 нг/кг/мин, препарат отключен по окончанию операции. После пережатия пуповины введен амоксициллина клавуланат 1,2 гр. На 23 минуте операции потребовался переход на общую анестезию, так как хирургическое вмешательство переместилось в верхний этаж брюшной полости, пациентка начала испытывать тошноту, дискомфорт и болевые ощущения. Проведена быстрая последовательная индукция, интубирована трахея, начата искусственная вентиляция легких в режиме VCV с МОД 6,0 л/мин. Кровопотеря во время операции составила 2220 мл. Объем аутоэритроцитов, перелитых для возмещения глобулярного объема, составил 700мл (гематокрит 60%). В операционной проводилась плазмотрансфузия в объеме 1400 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 3640мл: включая СЗП и 500 мл 6% раствора желатина. Гемодинамика имела тенденцию к гипотензии, корригировалась введением норадреналина, АД во время операции составляло от 88/53 до 118/72, ЧСС от 68 до 102. После окончания операции пациентка экстубирована и переведена в ОАР в стабильном состоянии. Минимальный уровень гемоглобина до окончания реинфузии аутоэритроцитов был 71 г/л. Потеря крови в течение суток после операции составила суммарно 200 мл. Гемотрансфузия после операции не требовалась, так как минимальный уровень гемоглобина составил 86 г/л (табл. 3). Проводилась активизация, антибиотикотерапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, мультимодальное обезболивание, терапия внутривенными препаратами железа, раствором человеческого альбумина. Через 12 часов пациентка была активизирована. Через 48 часов пациентка была переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии, выписана из стационара на 8-е сутки после операции.

Обсуждение

Рядом авторов пациенткам с врастанием плаценты при плановом родоразрешении рекомендуется использование эпидуральной или КСЭА. При этом до 45% клинических ситуаций, по данным литературы, требовало перехода на общую анестезию, что, в основном, было связано с чрезмерным кровотечением [13, 14, 15]. Еще одной тактикой является переход на общую анестезию максимально рано, но после извлечения ребенка. Ввиду ожидаемого кровотечения, ранний доступ к воздушным путям считается самым безопасным подходом у этих пациентов. Управление гемодинамикой и комфорт пациента при продолжающемся кровотечении улучшаются, когда переход к общей анестезии происходит на ранней стадии. В связи с этим распространен подход, при котором применяется сочетанная анестезия. В исследовании, включившем в себя 43 пациентки с аномальной инвазией плаценты, 70% имели сочетанную анестезию, 9% получали только общую анестезию, 21% операций был выполнен в условиях КСЭА. Следует отметить, что на 34 общие анестезии пришелся один случай с трудными дыхательными путями, сопровождавшийся многократными неудачными попытками интубации. В исследовании Esteves-Pereira A.P. и соавторы сделали вывод, что нейроаксиальная анестезия является предпочтительным методом в акушерской практике, в том числе, при аномальной плацентации [16]. В ряде клиник определяющим фактором является непосредственно анатомическая составляющая. В обзоре Radnia N. и соавторов, включавшем 96 случаев аномальной инвазии плаценты, была отмечена существенная разница в анестезиологической тактике, что было связано со степенью аномальной инвазии плаценты. В случае с placenta accreta 91,8% операций проводились в условиях спинальной анестезией, при этом только в 2 из 45 случаев был осуществлен переход на общую анестезию. При наличии placenta increta, 66,7% операций было проведено в условиях спинальной анестезии, переход на общую анестезию потребовался в каждом пятом случае. В группе с placenta percreta общая анестезия потребовалась в 86% ситуаций, хотя спинальная анестезия изначально была выполнена в 71,4% случаев. Авторами статьи было рекомендовано использовать спинальную анестезию в качестве первичного выбора при плановом кесаревом сечении, осложненном врастанием плаценты, а общую анестезию – в случае с placenta percreta [17]. В опросе, проводившемся в 26 клиниках Израиля, почти все опрошенные отдавали предпочтение общей анестезии при подозрении на врастание плаценты, в том числе, при плановых операциях [18].

На сегодняшний день использование КСЭА при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты имеет ряд преимуществ. Во-первых, исключаются риски, связанные с трудными дыхательными путями и аспирационными осложнениями. Во-вторых, практически отсутствует влияние анестетиков на плод, и женщина присутствует при рождении своего ребенка. В-третьих, доказанным является тот факт, что регионарная анестезия при кесаревом сечении связана с меньшей кровопотерей, чем общая анестезия [13, 19]. Эпидуральный компонент позволяет пролонгировать анестезию на большое время и достигать хороших показателей аналгезии в послеоперационном периоде.

Выводы

  1. Регионарная анестезия, в частности КСЭА, является безопасной и эффективной при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты.
  2. Необходимыми условиями для проведения оперативного родоразрешения в условиях КСЭА при наличии врастания плаценты являются: возможность проведения аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, наличие в операционной резерва СЗП и донорских эритроцитов, гемостатических препаратов (ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII фактор свертывания), возможность проведения вазопрессорной поддержки.
  3. Факторами риска перехода на общую анестезию являются экстренный характер операции и необходимость в гистерэктомии, связанная с неконтролируемым кровотечением. Требуется проведение дальнейших исследований для уточнения факторов риска конверсии на общую анестезию.

Список литературы

  1. Baldwin HJ, Patterson JA, Nippita TA, Torvaldsen S, Ibiebele I, Simpson JM. Maternal and neonatal outcomes following abnormally invasive placenta: a population-based record linkage study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96(11):1373-1381
  2. Brookfield K.F., L.T. Goodnough, D.J. Lyell, A.J. Butwick. Perioperative and transfusion outcomes in women undergoing cesarean hysterectomy for abnormal placentation. Transfusion. 2014; 54: 1530-1536.
  3. Mhyre JM, Shilkrut A, Kuklina EV, Callaghan WM, Creanga AA, Kaminsky S.Massive blood transfusion during hospitalization for delivery in New York State, 1998–2007. Obstet Gynecol. J. 2013; 122:1288-1292.
  4. Cunningham K.M., Anwar A, Lindow S. The recurrence risk of placenta accreta following uterine conserving management. J Neonatal Perinatal Med. 2015; 8(4): 293-296.
  5. Silver, Robert M. Abnormal Placentation: Placenta previa, vasa previa and placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015; 126; 654-668.
  6. Eshkoli T, Weintraub AY, Sergienko R, Sheiner E. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(3):1-7.
  7. Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2011; 284(1):47-51
  8. Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Lo LM, Chiu TH, Hsieh TT. Risk factors for placental abruption in an Asian population. Reprod Sci. 2007; 14(1): 59-65.
  9. O’Brien B, Smoleneic J. Cervical varicosities and placenta praevia. Obstet Gynaecol. 2013;53(1): 453-454.
  10. Колчина В.В., Азарова Л.В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекционного генеза. Фундаментальные исследования. 2014; 7(14):723–727.
  11. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 3(3):175–190.
  12. Chantraine F., J. Langhoff-Roos. Abnormally invasive placenta–AIP. Awareness and pro-active management is necessary. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013; 4: 369-371.
  13. Belfort M.A. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010; 20(3); 430-435.
  14. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-90.
  15. Silver RM, Barbour KD. Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am.2015; 42:381-383.
  16. Esteves-Pereira AP, Deneux-Tharaux C, Nakamura-Pereira M, Saucedo M. Caesarean Delivery and Postpartum Maternal Mortality: A Population-Based Case Control Study in Brazil. PLoS One. 2016;11(4): 18-26.
  17. Radnia N, Manouchehrian N, Shayan A, Shirmohamadi N, Eskandarloo T, Otogara M. Frequency and causes of emergency hysterectomy along with vaginal delivery and caesarean section in Hamadan, Iran. Electron Physician. 2017; 6: 4643-4647.
  18. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. PLoS ON. 2012; 7(12).
  19. Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J.Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.

Поступила 11.04.2018

Принята в печать 20.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Королев Алексей Юрьевич, врач отделения анестезиологии и реаниматологии, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: a_korolev@oparina4.ru, nimbeks@mail.ru.
Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: a_pyregov@oparina4.ru
Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., профессор, руководитель отдела трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: t_fyodorova@oparina4.ru
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, главный врач, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-24-89. E-mail: r_shmakov@oparina4.ru
Герасимов Юрий Анатольевич, заведующий по клинической работе отделения анестезиологии и реаниматологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail: u_gerasimov@oparina4.ru
Шпилюк Маргарита Александровна, научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-44-44. E-mail: m_shpiluk@oparina4.ru
Медведева А.А., студентка 6 курса, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1. Телефон: 8 (965) 289-57-37. E-mail: medvedevavnya@mail.ru

Для цитирования: Королев А.Ю., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Шмаков Р.Г., Герасимов Ю.А., Шпилюк М.А., Медведева А.А. Безопасность регионарной анестезии при родоразрешении беременных с врастанием плаценты.
Акушерство и гинекология. 2019; 1: 92-7.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.1.92-97

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также