Безопасность регионарной анестезии при родоразрешении беременных с врастанием плаценты

Актуальность. Заболеваемость аномальной инвазией плаценты за последние 40 лет увеличилась в 4 раза. Единого мнения по поводу интраоперационного обезболивания при данной патологии не существует. В последнее время чаще используются регионарные методики анестезии с целью улучшить исходы родоразрешений.
Описание. В настоящей статье представлены 3 клинических наблюдения родоразрешения пациенток с подтвержденным врастанием плаценты.
Заключение. В настоящее время регионарная анестезия может служить методом выбора при операции кесарево сечение у пациенток с врастанием плаценты. Решение о переходе на общую анестезию принимается в зависимости от конкретной клинической ситуации. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является безопасной и эффективной при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Факторами риска перехода на общую анестезию являются экстренный характер операции и необходимость в гистерэктомии, связанная с трудноуправляемым кровотечением.

За последние 10 лет встречаемость аномалий плацентации увеличилась на 30%, с 20,6 до 26,9 на 10 000 человек [1]. Аномалии плацентации при кесаревом сечении являются причиной половины случаев гистерэктомии и значительно повышают потребность в мероприятиях интенсивной терапии. Имеется прямая связь наличия аномальной плацентации и развития массивной кровопотери [2, 3]. Риск рецидива аномалий плацентации при последующей беременности составляет 19,9% [4]. Частота мертворождения у пациенток с аномалиями плацентации составляет 3,3% по сравнению с 0,6% при ее отсутствии [1].Термин «аномальная инвазия плаценты» был введен в 2013 году и определен как: «Плацента, которую нельзя удалить спонтанно или вручную без возникновения сильного кровотечения» [5]. Аномальная инвазия плаценты, в отечественной литературе называемая врастанием плаценты, представляет собой патологию, характеризующуюся аномальной имплантацией с различными глубинами прорастания в стенку матки и подразделяется на 3 группы: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta [6]. Важными предрасполагающими факторами для формирования аномальной инвазии плаценты являются предшествовавшее кесарево сечение и предлежание плаценты [7]. Наряду с рубцом на матке после операции кесарева сечения причинами являются аборты в анамнезе [8]. Частота материнской смертности, связанной с врастанием плаценты и его осложнениями, достигает в серии случаев 6–7% [9, 10]. За последние 40 лет заболеваемость этой патологией увеличилась с 1 на 2500 беременностей в 1980-х годах до примерно 1 на 731 беременностей в настоящее время, что связано с возрастающей частотой операции кесарева сечения [6, 11, 12]. Таким образом, вероятность для врача анестезиолога-реаниматолога столкнуться с пациенткой, имеющей аномальную инвазию плаценты, становится вполне вероятной. В настоящее время не существует общего мнения насчет выбора метода анестезии при врастании плаценты. Анестезиологическая тактика зачастую зависит от квалификации анестезиолога-реаниматолога, хирурга, технического оснащения клиники и ряда других факторов. Сегодня существует тенденция, когда выбор все чаще делается в пользу регионарных методик.

Представляем вашему вниманию обзор серии наблю­дений абдоминальных родоразрешений паци­енток с аномальной инвазией плаценты.

Наблюдение № 1. Пациентка К., 39 лет. Родоразрешение выполнено в плановом порядке на сроке 34 недели по причине полного предлежания плаценты и врастания плаценты в рубец после операции кесарева сечения. Из анамнеза известно, что вторая беременность настоящая, первая закончилась экстренным кесаревым сечением. Сопутствующей патологией были хроническая артериальная гипертензия и гестационный сахарный диабет (коррекция диетотерапией). Вечером, перед операцией пациентка переведена в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) для предоперационной подготовки. Выполнена постановка центрального катетера в правую внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука. Проводилась инфузионная подготовка в объеме 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора. Рентгенографический контроль был выполнен после операции. В операционной выполнена премедикация: дексаметазон 4 мг, транексамовая кислота 1000 мг, амоксицилина клавуланат 1,2 гр. После этого в положении на левом боку была произведена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) на уровне L2-L3 методом «игла через иглу»: интратекально введено 2,4 мл гипербарического бупивакаина (рост 170 см), эпидуральный катетер заведен краниально на 4 см. После укладки пациентки на спину и наклона стола влево начато введение норадреналина 20 нг/кг/мин. Дозировка норадреналина во время операции от 20 до 120 нг/кг/мин, препарат отключен в момент зашивания апоневроза прямой мышцы живота. Через 6 минут после выполнения анестезии выполнен кожный разрез. Объем операции: нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, кесарево сечение поперечным разрезом, метропластика, баллонная тампонада матки. Ребенок извлечен на 3 минуте, оценка по шкале Апгар 7 и 7 баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Продолжительность операции составила 78 минут. Кровопотеря во время операции составила 1600 мл. Объем перелитых аутоэритроцитов, полученных на аппарате «Cell Saver», составил 500 мл с гематокритом 60%. При достижении объема кровопотери 1200 мл введено 1000 мг транексамовой кислоты и начата трансфузия из расчета 15мл/кг – 1 020 мл свежезамороженной плазмы (СЗП). Сумм...

Королев А.Ю., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Шмаков Р.Г., Герасимов Ю.А., Шпилюк М.А., Медведева А.А.