Билатеральная нефруретерэктомия с цистпростатэктомией ad bloc, лимфаденэктомия у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и раком мочевого пузыря T2BN0M0

В статье приводится описание клинического примера лечения пациента, у которого впервые был выявлен рак мочевого пузыря, приведший к развитию терминальной почечной недостаточности. Первоначально с учетом выраженной ретенции верхних мочевых путей и постренальной острой почечной недостаточности больному выполнены чрескожные пункционные нефростомии с обеих сторон. Принимая во внимание периодически развивающуюся макрогематурию, проведена цистоскопия и трансуретральная электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря, взята биопсия, выявлен рак мочевого пузыря. На фоне адекватно функционирующих нефростом и суточного диуреза до 3000 мл
почечная недостаточность не разрешилась. Больному сформирована артериовенозная фистула, начат программный гемодиализ. У пациента сохранялась макрогематурия, кроме этого отмечена лихорадка гектического характера, что было расценено как симптом острого пиелонефрита. Было принято решение о выполнении билатеральной нефруретерэктомии, цистпростатэктомии как единственного варианта избавления пациента от источника кровотечения и очагов инфекционного воспаления. Оперативное лечение проведено без осложнений. В настоящее время пациент получает программный гемодиализ, наблюдается онкологом по месту жительства, данных за рецидив рака мочевого пузыря нет.

В 2005 г. R. Berglund и соавт. впервые опубликовали результаты успешной лапароскопической радикальной цистопростатэктомии и билатеральной нефроуретерэктомии у двух мужчин с терминальной почечной недостаточностью (ТХПН) и раком мочевого пузыря [3]. Позже C. Li и соавт. [4], C. Ou и W. Yang [5], V. Lin и соавт. [6] сообщили о высокой эффективности лапароскопической и ретроперитонеоскопической билатеральной нефруретерэктомии с цистпростатэктомией или гистерэктомией у диализных пациентов. I. H. Chen и соавт. [7] представили данные о 14 женщинах, находившихся на гемодиализе, которым выполнена билатеральная нефруретерэктомия, цистэктомия, гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией из мини-доступа. Во всех случаях использован срединный разрез ниже пупка на протяжении 10 см, при этом нефрэктомия осуществлена из забрюшинного доступа. С целью мобилизации брюшинного мешка выполнено рассечение круглых связок матки с обеих сторон, применены ретракторы Bookwalter.

Таким образом, несмотря на то что пациенты с ТХПН, находившиеся на программном гемодиализе, относятся к группе высокого анестезиолого-хирургического риска, выполнение им больших по объему оперативных вмешательств видится вполне осуществимым [1, 2]. Безусловно, использование минимально инвазивных технологий данной категорией пациентов наиболее безопасно. Однако у ряда больных могут быть противопоказания к проведению малоинвазивного лечения, такие как сепсис, гнойный пиелонефрит, нестабильность гемодинамики и др. В подобных ситуациях возникает необходимость в выполнении открытого вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й К. 53 лет, столяр, поступил в приемное отделение ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы 20.05.14 по наряду скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «отек Квинке».

Жалобы на шелушение кожи, зуд, отечность голеней, щек, уменьшение количества мочи. Из анамнеза известно, что резкое ухудшение состояния отмечает в течение недели. Около 1 мес получал амбулаторное лечение у дерматолога по месту жительства. Год назад впервые отметил макрогематурию, однако за медицинской помощью не обращался. При диспансеризации в октябре 2013 г. зафиксировано повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. Витилиго с 18 лет. Операции, травмы отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие. По всему телу отмечается мелкопластинчатое шелушение. Отеки голеней, стоп, пастозность лица. Температура тела 36,6°С. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/80 мм рт.ст., ЧСС 107 в 1 мин. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптом нет. Печень не увеличена; селезенка, почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется на уровне +3 см над лоном. Наружные половые органы не изменены. Ректально: простата не увеличена, с четкими, ровными контурами, плотно-эластической консистенции, безболезненная, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки смещаема.

Данные дообследования при поступлении в стационар. УЗИ: расширение чашечно-лоханочной сис...

В.И. Вторенко, Р.Н. Трушкин, А.Е. Лубенников, О.Л. Подкорытова, П.И. Мотин