Биологические агенты в терапии псориатического артрита

Признание важной роли фактора некроза опухоли – a- (ФНО-a-) в патогенезе иммуновоспалительных заболеваний, в т. ч. псориатического артрита (ПА), привело к разработке моноклональных антител, ингибирующих этот цитокин. Ингибиторы ФНО-a- обладают высокой терапевтической активностью как при краткосрочном, так и при длительном применении. Они позволяют контролировать течение основных синдромов ПА, активно подавляя воспалительный процесс в суставах, энтезах и позвоночнике, быстро обрывая прогрессирующую стадию псориаза и наиболее тяжелые его варианты. Эти фармакологические агенты способны приостановить рентгенологическое прогрессирование ПА или существенно его замедлить. Для них характерна высокая специфичность, что обеспечивает селективное действие на определенные звенья патогенеза иммуновоспалительных заболеваний. Представлены результаты многочисленных исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности терапии ПА наиболее распространенными ингибиторами ФНО-a- (этанерсептом, инфликсимабом и адалимумабом).

Псориатический артрит (ПА) относится к основным воспалительным заболеваниям суставов и позвоночника и является типичным представителем серонегативных спондилоартритов. Это заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризуется хроническим системным прогрессирующим течением с преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата, включая костную ткань и энтезы. Такая локализация патологического процесса создает клиническое своеобразие ПА, проявляющееся развитием деструктивного артрита, сакроилиита и спондилита с формированием синдесмофитов и параспинальных оссификатов, параартикулярных явлений, дактилита, периоститов, различных типов костной деструкции, прежде всего внутрисуставного остеолиза [1]. По широте различных проявлений суставной синдром при ПА не имеет себе равных среди других нозологических форм.

Распространенность ПА в популяции колеблется от 0,056 до 0,28 % [3], а в некоторых регионах она составляет 1,00 %. Что же касается заболеваемости, то она варьируется в пределах от 3 до 23 случаев на 100 тыс. человек. По тяжести течения и исходам ПА не уступает ревматоидному артриту [4, 5]. По данным Sokoll К.В. и соавт., инвалидизация и степень нарушения качества жизни при ПА такие же, как и при ревматоидном артрите [6]. Осложненный псориаз характеризуется увеличением смертности по сравнению с популяционной (у мужчин – на 59, у женщин – на 65 %) [7]. Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидой нефропатии, болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии. Следует отметить и огромные социально-экономические потери, которые несет общество в связи с этим заболеванием. Так, в США в 1997 г. только прямые затраты, связанные с псориазом и ПА, составили 650 млн долл. [8].

Клинические проявления ПА

Основными параметрами патологического процесса при ПА являются клинико-анатомические варианты суставного синдрома, характер течения заболевания и характер псориаза. Первостепенное значение принадлежит вариантам суставного синдрома (дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический), которые диагностируются по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. Помимо основных вариантов при ПА выделяют особые варианты суставного синдрома. К ним относятся синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis), изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит [2]. Определение в каждом конкретном случае клинико-анатомического варианта суставного синдрома, характера течения заболевания и его воспалительной активности, функциональной способности опорно-двигательного аппарата наряду с учетом особенностей системных проявлений и кожного синдрома является основой для проведения дифференцированной терапии этого заболевания. Представленные параметры патологического процесса определяют объем и содержание необходимых лечебных мероприятий при осложненном псориазе, а точками приложения медикаментозной терапии являются хронический синовит пролиферативного типа, сакроилиит и анкилозирующий спондилит, распространенная энтезопатия, остит, дерматит, висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, хронический гломерулонефрит и амилоидоз), воспалительные заболевания глаз.

Патогенез ПА

В патогенезе ПА и его клинической презентации принимают участие различные факторы, как врожденные, так и приобретенные. Хорошо известно значение антигенов большого комплекса гистосовместимости, MICA и CARD, предрасполагающих к развитию как псориаза, так и ПА. В развитии осложненного псориаза доля генетических факторов составляет 60 %, а приобретенных – 40 %. В патогенезе ПА помимо генетических факторов принимают участие внешнесредовые (инфекция, травма, стресс), сосудистые (ангиопоэтины, трансформирующий фактор роста-b, металлопротеиназы) и, конечно, иммунологические факторы. Патогенетической основой этого заболевания является активация клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Иммунные нарушения проявляются гиперпродукцией циркулирующих иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин (Ig) A, поликлональной гаммапатией, преобладанием СD8+ Т-лимфоцитов в пораженных синовии, коже и воспаленных энтезах. В покровном и подпокровном слоях синовиальной оболочки обнаруживают фиксированные иммуноглобулины и комплемент; синовиальная оболочка инфильтрирована иммунокомпетентными клетками; в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке отмечается высокий уровень провоспалительных цитокинов. Важную роль при этом играет дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов [9–11].

При осложненном псориазе наблюдается преобладание провоспалительных ...

!-->

Бадокин В.В.