Блокада эндоканнабиноидных рецепторов – новый подход к лечению основных факторов риска атеросклероза

Римонабант – препарат нового класса, блокатор каннабиноидных рецепторов 1 типа, являющихся элементом эндоканнабиноидной системы. Последняя участвует в регуляции ряда систем организма (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др.), контролирует потребление и усвоение пищи. В нескольких контролируемых исследованиях показано, что римонабант способен снижать избыточную массу тела у пациентов с ожирением, оказывая при этом благоприятное влияние на параметры углеводного и липидного обменов. Установлено также, что на фоне приема римонабанта облегчается отказ от курения и ограничивается возрастание массы тела, связанное с прекращением курения.

Борьба с факторами риска атеросклероза является ключевой задачей современной кардиологии. Достаточно хорошо разработаны подходы к лечению артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), атерогенной дислипидемии. Однако обращает на себя внимание отсутствие высокоэффективных и безопасных лекарственных средств для борьбы с избыточным весом и курением.

Целью настоящего обзора является обсуждение принципиально нового подхода к коррекции этих факторов – воздействия на эндоканнабиноидную систему (ЭКБС).

Ожирение и его медикаментозная коррекция

Оценить степень избытка жировой ткани у пациента можно на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ; табл. 1). ИМТ определяется путем деления массы тела (кг) на возведенный в квадрат рост пациента (м).

Жировая ткань, ранее считавшаяся простым энергетическим депо, местом хранения жиров, способна синтезировать значительное количество активных веществ, таких как адипонектин, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин–6, резистин [1]. Адипонектин является защитным веществом, участвующим в обмене жиров и глюкозы, повышающим чувствительность рецепторов к инсулину и улучшающим функцию эндотелия [2]. С его недостаточной продукцией в значительной мере связывают увеличение веса.

Лечение ожирения остается сложной проблемой, поскольку одним из его ключевых этапов является коррекция количества потребляемой пищи. Рекомендованная гипокалорийная диета ограничивает суточную калорийность для женщин 1000–1200 ккал, для мужчин – 1200–1600 ккал. Кроме того, необходима ежедневная 30–минутная физическая нагрузка средней интенсивности с возможным последующим ее увеличением.

Медикаментозная терапия показана в дополнение к диетотерапии и физической активности пациентам с ИМТ 27 кг/м² и выше, имеющим сопутствующую патологию и факторы риска. При отсутствии отягощающих факторов прием лекарственных средств начинают при ИМТ, равном 30 кг/м².

Помимо первичной задачи снижения веса остро стоит вопрос поддержания достигнутых показателей. В настоящее время принята тактика длительного приема медикаментов во избежание повторного набора веса, часто встречавшегося ранее при коротких курсах лечения.

Препараты, подавляющие аппетит, реализуют свое действие на уровне ЦНС путем изменения концентрации нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, серотонина) в синаптической щели. Возможны повышение секреции нейромедиаторов, снижение их обратного захвата или комбинация этих механизмов (табл. 2).

С ноября 1997 г. разрешен к использованию сибутрамин (Меридиа). В случае положительного эффекта его можно принимать длительно. Но если в течение первых 4 недель вес пациента не уменьшился хотя бы на 2 кг, вероятность его снижения в последующем крайне мала. Препарат не следует назначать больным АГ, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, аритмией, а также имеющим в анамнезе инсульт [3].

С апреля 1999 г. разрешен к длительному применению орлистат (Ксеникал). При его приеме рекомендуется дополнительное назначение мультивитаминных комплексов с целью компенсации снижения абсорбции жирорастворимых витаминов в кишечнике.

Не получили разрешения к использованию при ожирении эфедрин в комбинации с кофеином, а также флуоксетин. Мазиндол, диэтилпропион, фентермин, бензфетамин и фендиметразин могут применяться только короткими курсами. Фитопрепараты для снижения веса не рекомендуются, т. к. могут оказывать неконтролируемый и потенциально неблагоприятный эффект.

Таким образом, проблема медикаментозной коррекции ожирения пока далека от решения.

Лечение никотиновой зависимости

По некоторым оценкам, около 70 % страдающих никотиновой зависимостью людей хотят бросить курить. Ежегодно около 30 % из них пытаются отказаться от этого патологического пристрастия. Абсолютное большинство таких попыток делается самостоятельно, без врачебных консультаций. При этом успех достигается только в 3 % случаев. Поскольку никотин обладает свойством подавлять аппетит, увеличение веса после отказа от курения (по разным наблюдениям от 4 до 20 кг) является одним из доводов для сохранения этой вредной привычки.

На настоящий момент существуют следующие лекарственные методы, облегчающие отказ от курения: заместительная никотинотерапия (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, пластырь, таблетки), применение бупропиона.

Заместительная никотинотерапия увеличивает вероятность прекращения курения вдвое по сравнению с плацебо. Однако после завершения рекомендованного 12–недельного курса высока вероятность увеличения массы тела.

Препарат бупропион, использующийся в США с 1989 г. как антидепрессант, предположительно действует на дофаминовые и норадреналиновые рецепторы, а также является неконкурентным антагонистом Н–холинорецепторов [4]. Имеются данные о более эффективном действии бупропиона при попытке отказа от курения по сравнению с заместительной никотинотерапией [5]. Способность препарата предупреждать возрас...

!-->

П.А. Талызин, Д.А. Затейщиков