Блокады нервов поперечного пространства живота в концепции ускоренного восстановления после операции кесарева сечения

Одним из основных элементов стратегии активного хирургического лечения (Fast Track Surgery) или ускоренного восстановления после операции (ERAS) является активизация пациента в раннем послеоперационном периоде после любой хирургической операции; однако это не достижимо без контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. При этом операция кесарева сечения не является исключением. Неоптимальная анальгезия связана с задержкой функционального восстановления, задержкой мобилизации, что может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, отсрочить ранний контакт матери и ребенка и увеличить риск послеродовой депрессии. Современный подход адекватной анальгезии включает в себя принцип мультимодальности, обеспечивающий воздействие на все компоненты ноцицептивного импульса. Применение эпидуральной анестезии, а также блокады нервов нейрофасциального пространства живота (QL- или TAP-block, ESP-block), которая представляет собой разновидность периферической регионарной блокады нервов, участвующих в иннервации передней брюшной стенки, играют уникальную роль в мультимодальных схемах обезболивания после операции кесарева сечения, а также позволяют уменьшить количество опиоидов, что является важным элементом Fast Tracк концепции.
Заключение: Перспективными методами регионарного обезболивания после ТAР-блока могут стать QL-block и ESP-block. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования безопасности для определения риска токсичности и эффективности блокад брюшной стенки живота и их влияния на висцеральный компонент боли после операции кесарева сечения.

Вклад авторов: Пырегов А.В. – разработка концепции, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Корниенко А.В., Трошин П.В.,
Нитченко А.В. – разработка концепции, сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка и редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Корниенко А.В., Нитченко А.В., Трошин П.В., Пырегов А.В.
Блокады нервов поперечного пространства живота в концепции
ускоренного восстановления после операции кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2023; 3: 29-34
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.271

Концепция «Fast track surgery», в настоящее время широко известная в хирургии, является мультимодальной программой, направленной на оптимизацию всех этапов хирургического лечения пациентов (предоперационный, интраоперационный и послеоперационный), а также на определение критериев безопасной выписки пациента из стационара. Ее также называют «хирургией быстрого восстановления», или «ускорением выздоровления после хирургии»; но для русскоязычного уха, наверное, более приемлемым термином будет «концепция ранней ускоренной реабилитации». Данную концепцию предложил датский исследователь Хенрик Келет (Henrik Kehlet) на основе выполненного им системного анализа осложнений в плановой хирургии. Сначала эта программа с большим успехом была применена в кардиохирургической практике, затем в ортопедии, гинекологии и общехирургической практике; но наибольшее развитие и успех она получила в области колопроктологии. Именно для этой области Хенрик Келет разработал 18 классических компонентов программы, многие из которых теперь стали рутинной практикой в акушерстве. Аналогичной стратегией Fast track концепции являются «программы ускоренной послеоперационной реабилитации» – ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) или RRSP (Rapid Recovery after Surgery Programs). Данный подход позволяет сократить время нахождения пациента в стационаре, потенцировать все составляющие лечебного процесса для быстрой нормализации жизненно важных функций организма, минимизировать последствия хирургической травмы и быстро вернуть пациента к обычной жизни [1, 2].

Эпидемиология

Кесарево сечение (КС) является уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, но глобальный рост его частоты вызывает тревогу [3]. В 1990–2014 гг. в мире был отмечен скачок частоты КС с 6,7 до 19,1% (в отдельных странах от 3,1 до 45,8%) со среднегодовой частотой прироста 4,4 (от 0,7 до 8,5%) [4].

В Российской Федерации, по данным разных источников, частота КС составляет от 24,2 до 67,0% и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи. В учреждениях I уровня частота оперативного родоразрешения составляет 19,0–24,2%, на II уровне – 30–37%, на III уровне – 35–40%, а в специализированных научных центрах может доходить до 70% [5, 6].

За последние 10 лет в России частота КС, по сравнению с 2005 г. увеличилась более чем в 2 раза: в 2005 г. –17,9 % , в 2016 г. – 28,0%, в 2017 г. 29,2%, в 2018 г. – 30,1% [7].

Боль после операции кесарева сечения

КС стало одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций во всем мире. Соматический компонент послеоперационной боли при лапаротомии обусловлен прямой травматизацией тканей передней брюшной стенки. Висцеральный компонент болевого синдрома реализуется развитием патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. В работе Gerbershagen H.J. et al. был проведен анализ показателей боли в первый день после хирургического вмешательства, включавший более 70 тыс. пациентов. Анализу были подвергнуты 40 различных областей хирургии. Оценку интенсивности боли проводили на основе цифровой рейтинговой шкалы от 0 до 10. Данное исследование демонстрирует, что самую высокую оценку боли отмечали акушерские пациентки после оперативного родоразрешения [8].

Острая и хроническая боль после КС зависит в основном от типа кожного разреза и последующего доступа в полость таза по отношению к соматической иннервации...

Корниенко А.В., Нитченко А.В., Трошин П.В., Пырегов А.В.