Медицинский Вестник №14 (399) / 2007
Боль в нижней части спины. Взгляд терапевта
Боли в нижней части спины (БНЧС) — самые частые жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам различных специальностей: терапевтам, ревматологам, неврологам, ортопедам, нейрохирургам, урологам. Действительно, этот симптом может иметь весьма разнообразные причины и механизмы развития. Поэтому, на наш взгляд, не может быть единых подходов к лечению. Само словосочетание “лечение БНЧС” представляется неудачным, т.к. лечению подлежит не симптом, а заболевания и состояния, его вызвавшие. Таким образом, для успешного устранения БНЧС необходимо определить их патогенетический механизм, анатомические структуры или органы, которые являются их источником, и соответствующим образом воздействовать на них имеющимися в распоряжении врача средствами. Дифференциальная диагностика БНЧС далеко не всегда требует сложного инструментального обследования — часто диагноз устанавливается в ходе беседы с больным и физикального осмотра.
Один из вариантов БНЧС может быть условно назван мышечно-тоническим: боли преимущественно возникают при длительном пребывании в одном положении (стоя или в наклоне), прогрессивно нарастают и заставляют пациента переменить позу таким образом, чтобы уменьшить напряжение продольных мышц спины (сесть, лечь или опереться руками обо что-либо). Локализуются они, как правило, в поясничной области, но могут распространяться и на всю спину. Источником таких болей обычно бывают мышцы. Чаще всего они возникают у больных с остеопорозом, у которых вследствие уменьшения высоты тел позвонков снижается длина грудного и поясничного отделов позвоночника. В результате продольные мышцы спины находятся постоянно в укороченном состоянии. Их тоническое напряжение, необходимое для поддержания позы в положении стоя или в наклоне, приводит через непродолжительное время к появлению нарастающей боли. В таких случаях лечить следует заболевание костей (нормализация кальциевого обмена, бифосфонаты, стронция ранелат, в некоторых случаях — заместительная терапия эстрогенпрогестиновыми препаратами). Некоторый дополнительный эффект иногда могут дать миорелаксанты (тизанидин, толперизон или баклофен).
Другой причиной мышечно-тонических болей является спазмофилия (тетания), чаще всего возникающая вследствие дефицита кальция. Клинической особенностью ее является возможность усиления болей при длительном неподвижном положении тела, например ночью во сне. Необходимо восстановление обмена кальция и витамина D (препараты кальция, D3, альфакальцидол, кальцитриол), а также по возможности устранение их причин (недостаток кальция и/или витамина D3 в пище, нарушение всасывания жира в кишечнике, поражение почечного интерстиция, холестатический синдром и др.).
Следующий тип болей обычно обозначают как воспалительный: локализация их разнообразна, но чаще ограничены определенной областью (поясничная, или вдоль нижнегрудного отдела позвоночника, заднешейная и т.п.). Боли возникают при любых движениях, вовлекающих соответствующий отдел позвоночника, причем первые движения наиболее болезненны (стартовые боли). Нередко пациенты отмечают скованность в позвоночнике по утрам. Возможны боли и в покое, особенно в отдельных (неудобных) позах. Пальпаторно обычно определяются болезненные паравертебральные точки. По-видимому, у каждого больного такая боль имеет множественные источники, связанные с местами крепления к костям мышц спины (длиннейшей, широчайшей, межпоперечных, поперечно-остистых, межостистых и др.), связок, а также, возможно, с межпозвонковыми суставами. Рефлекторный мышечный спазм вследствие поражения мест крепления мышц также может играть важную роль в патогенезе этих болей.
Боли такого типа характерны для заболеваний из группы серонегативных спондилоатропатий (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит и др.), но еще чаще встречаются в рамках дегенеративных заболеваний позвоночника.
В лечении таких пациентов могут быть использованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы циклооксигеназы типа 2 (иЦОГ-2), или анальгетики. Дополнительный эффект может быть получен от применения миорелаксантов, чрескожной электронейростимуляции.
В ряде случаев весьма эффективна паравертебральная локальная инъекционная терапия. Для ее проведения может быть использован как местный анестетик (МА), так и его смесь с длительно действующим глюкокортикостероидом (ГКС) (триамсинолона ацетонид, метилп...
