Боль в спине: подбор терапии с точки зрения эффективности и безопасности

Несмотря на кажущуюся тривиальность, задача диагностики и терапии болей в спине далеко не проста: во-первых, требуется выявить причину боли, которая не всегда лежит на поверхности, и исключить ряд состояний, представляющих угрозу для здоровья и жизни пациента; во-вторых, необходимо подобрать эффективное лечение. Проблема терапии пациентов с болью в спине состоит в частой хронизации болевого синдрома, резко ухудшающей прогноз выздоровления. Своевременное купирование острой боли и адекватный подбор обезболивающих препаратов позволяют решать этот вопрос более чем половине пациентов. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), необходимое при острой дорсалгии и часто требующееся в случаях хронической боли, должно осуществляться с учетом не только эффективности, но и безопасности применения этих средств индивидуально для каждого пациента. У большинства пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией имеется средний или высокий риск развития нежелательных побочных явлений на фоне НПВП. Среди всех НПВП коксибы считаются наиболее избирательными по влиянию на циклооксигеназу-2 и наименее токсичными в плане влияния на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В частности, эторикоксиб показал себя эффективным препаратом для купирования острых и хронических болей, согласно данным международных исследований и мета-анализа, риск негативного влияния эторикоксиба на ЖКТ ниже, чем у диклофенака, и он сравним с последним по сердечно-сосудистым осложнениям. Тем не менее любые НПВП не рекомендуется применять длительное время, и подбор препарата должен осуществляться индивидуально с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.

Введение

Боль в спине (БВС) – одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются за медицинской помощью и оформляют больничный лист. Спектр возможных причин БВС очень широк, наиболее часто встречаются боли, связанные с механическим повреждением (ноцицептивные), или неспецифические БВС (порядка 90%), которые считаются относительно доброкачественными. С другой стороны, БВС могут встречаться при тяжелых заболеваниях, имеющих плохой прогноз, например боли при синдроме конского хвоста. Эти боли относятся к т.н. красным флажкам и составляют около 0,00001% (1 на 100 тыс. человек) случаев БВС. Сосредоточившись только на наиболее распространенных и наиболее опасных причинах БВС, медработники упускают значительную часть случаев. По данным некоторых работ, до 30% случаев механических БВС по происхождению суставные, однако при дифференциальной диагностике на них часто не обращают внимания. Например, зачастую не учитываются случаи анкилозирующего спондилита, которые обусловливают 15–30% хронических нерадикулярных БВС [1]. Таким образом, несмотря на кажущуюся тривиальность, задача диагностики и терапии БВС далеко не проста.

При БВС приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством состояний: воспалительными и инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, беременностью, травмами, остеопорозом, компрессией нервных корешков, радикулопатией, плексопатией, грыжей диска, дегенеративными заболеваниями и стенозом позвоночного канала, дисфункцией крестцово-подвздошных или фасеточных суставов, и это только часть дифференциального диагноза. Некоторые из причин БВС могут иметь плохой прогноз для выздоровления и жизни пациента. В связи с этим выявление «красных флажков» – симптомов, которые должны настораживать врача, является важным аспектом постановки диагноза.

К ним относят:

• возраст моложе 20 и старше 50 лет;
• быстрое нарастание или повторяющиеся эпизоды интенсивных болей;
• усиление боли в ночное время;
• постоянная интенсивная боль, не зависящая от движения и положения тела;
• прогрессирование неврологического дефицита;
• тазовые расстройства;
• быстрая и значительная потеря веса;
• лихорадка;
• папулезные высыпания и покраснения в области болей (герпетические боли);
• высокое артериальное давление, аритмия, одышка, усиление болей на холоде и при физической нагрузке (характерно для сердечной патологии);
• усиление болей в грудном отделе позвоночника при кашле и дыхании (указывает на легочную патологию);
• связь болей в нижней части спины с приемом пищи и другими диспепсическими явлениями, усиление болей при дефекации и мочеиспускании.

Знание данных «красных флажков» может помочь врачу правильно оценить ситуацию и вовремя выявить тяжелое, иногда угрожающее жизни заболевание.

Дорсалгии

Боли неврологической природы (дорсалгии) составляют большую часть БВС. Они делятся на специфические, включающие ноцицептивные и невропатические боли, связанные с конкретным повреждением (мышц, фасций, сухожилий, остеоартрозом, остеопорозом, сдавлением корешка и т.д.), и неспецифические, не имеющие определенной патологоанатомической причины. Последний вид болей оказывается самым частым [2], в его развитии большую роль играют функциональные и психосоциальные механизмы (например, страх перед движением), а не структурная патология [3].

Необходимым шагом в дифференциальной диагностике является выделение ноцицептивного и/или нейропатич...

А.А. Пилипович, А.Б. Данилов