Болевой синдром после лапароскопической миомэктомии: патогенез и эволюция методов борьбы с ним

Лапароскопическая миомэктомия занимает ведущее место в хирургическом лечении миомы матки и на сегодняшний день признана «золотым стандартом» органосохраняющего подхода. Несмотря на минимальную инвазивность вмешательства и его высокую эффективность, проблема послеоперационного болевого синдрома остается актуальной. Согласно опубликованным данным, до 80% пациенток испытывают выраженную боль в первые сутки после операции, что оказывает влияние на течение раннего послеоперационного периода, замедляет мобилизацию, удлиняет сроки госпитализации и повышает потребность в системных анальгетиках, включая опиоиды. Кроме того, сохраняющаяся боль может снижать уровень удовлетворенности лечением и препятствовать реализации протоколов ERAS, направленных на ускоренное восстановление после хирургических вмешательств.
В настоящем обзоре проведен всесторонний анализ патофизиологических механизмов формирования боли после лапароскопической миомэктомии. Рассмотрены процессы активации соматических и висцеральных ноцицепторов, формирование периферической и центральной сенситизации, а также роль внутриклеточных взаимодействий и воспалительных медиаторов. Особое внимание уделено анатомо-физиологическим особенностям иннервации матки, включая зоны перекрестной соматической и висцеральной импульсации, а также ключевую роль верхнего гипогастрального сплетения в передаче болевых сигналов. Обсуждаются особенности висцеральной боли, как сложно диагностируемого и менее контролируемого компонента послеоперационного болевого синдрома.
На основании анализа публикаций представлена актуальная информация о современных подходах к обезболиванию у пациенток после лапароскопической миомэктомии. Отдельно рассмотрены возможности мультимодальной и превентивной анальгезии, направленные на снижение интенсивности боли и опиоидной нагрузки. Обсуждаются локальные методы воздействия, включая инфильтрацию передней брюшной стенки, блокаду верхнего гипогастрального сплетения, а также перспективные направления в патогенетически ориентированной анальгезии. Приведены данные о влиянии выраженности болевого синдрома на параметры восстановления, уровень удовлетворенности пациенток и общее качество медицинской помощи.
Заключение: Полученные данные подтверждают необходимость индивидуального подбора анальгетической поддержки с учетом нейрофизиологических механизмов боли и особенностей хирургического вмешательства. Применение патогенетически обоснованных и превентивных стратегий анальгезии позволяет не только снизить выраженность болевого синдрома, но и улучшить общее течение послеоперационного периода, повысить комплаентность пациенток и эффективность применения ERAS-протоколов.

Вклад авторов: Харлов Н.С., Шаповалова Е.А., Басос А.С. – концепция исследования; Харлов Н.С. – сбор и обработка материала; Харлов Н.С., Шаповалова Е.А. – написание текста; Шаповалова Е.А., Басос А.С., Белоусов А.М. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Харлов Н.С., Шаповалова Е.А., Басос А.С., Белоусов А.М. Болевой синдром после лапароскопической миомэктомии: патогенез и эволюция методов борьбы с ним.
Акушерство и гинекология. 2025; 10: 12-19
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.205

Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Ее встречаемость варьирует от 20 до 50% среди женщин репродуктивного возраста, достигая 70–80% к 50 годам [1].

Клинические проявления миомы матки наблюдаются у 60% пациенток; чаще всего женщины предъявляют жалобы на аномальные маточные кровотечения по типу обильных менструальных кровотечений, в том числе приводящих к развитию анемии. Другими характерными проявлениями являются тазовая боль, боли внизу живота, симптомы сдавления смежных органов, что особенно характерно для крупных узлов [2]. Многочисленные исследования демонстрируют, что хирургическое лечение миомы матки приводит к регрессу симптомов и значительному улучшению качества жизни пациенток [3, 4].

Миома матки оказывает выраженное влияние на репродуктивную функцию, приводя к снижению вероятности зачатия, повышению риска невынашивания беременности и развитию акушерских осложнений, что делает ее значимым фактором снижения фертильности у женщин [5, 6]. Удаление миоматозных узлов при этом достоверно улучшает репродуктивные исходы [7].

Лапароскопическая миомэктомия является «золотым стандартом» органосохраняющего хирургического лечения миомы у женщин репродуктивного возраста [8]. При этом необходимо отметить, что минимально инвазивный доступ на сегодняшний день считается основным принципом протокола ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Доказано, что он позволяет уменьшить интраоперационную травму, а также приводит к снижению затрат на лечение, что обусловлено снижением частоты послеоперационных осложнений и уменьшением длительности госпитализации за счет ускоренного восстановления пациенток [9, 10]. При этом эффективное управление болевым синдромом играет центральную роль в успешной реализации данного протокола. Послеоперационная боль не только замедляет процесс реабилитации, но и негативно влияет на исходы хирургического лечения. Ограничение подвижности диафрагмы и нарушение эвакуации бронхиального секрета на фоне болевого синдрома повышает риск развития легочной дисфункции, ателектазов легких и инфекционных осложнений, а гиперактивация симпатической нервной системы ведет к тахикардии и гипертензии, увеличивая нагрузку на миокард, что особенно опасно для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [11].

В контексте широко обсуждаемых преимуществ лапароскопической хирургии проблема боли после операций, выполненных с использованием минимально инвазивного доступа, нередко упускается из виду. Однако согласно данным литературы, до 41% пациенток после лапароскопических гинекологических операций испытывают выраженный после­операционный болевой синдром [12], а среди пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию, эта цифра достигает 52% [13]. Многие авторы подчеркивают, что источниками боли могут быть не только хирургическая травма, но и факторы, специфичные для лапароскопии, такие как пневмоперитонеум с использованием углекислого газа и растяжение брюшной стенки [14, 15].

Систематизированный поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar и eLibrary.ru за период с 1990 по 2025 гг. Для включения в обзор рассматривались оригинальные клинические исследования, включая рандомизированные контролируемые и когортные, систематические обзоры, метаанализы, а также публикации, содержащие описание анатомо-физиологических механизмов формирования болевого синдрома и методов его коррекции. Дополнительно были проанализированы национальные и международные клинические рекомендации, приказы Минздрава, методические письма и иные нормативные документы, регулирующие вопросы послеоперационного обезболивания.

В обзор включались статьи на русском и английском языках, при наличии полного текста.

Поисковая стратегия включала комбинации следующих ключевых слов и MeSH-терминов: «лапароскопическая миомэктомия», «миома матки», «послеоперационная боль», «висцеральная боль», «мультимодальная анальгезия», «превентивная анальгезия», «местная анестезия», «инфильтрация передней брюшной стенки», «блокада гипогастрального сплетения». Использовались логические операторы AND и OR, поиск производился, как по ключевым словам, так и по заголовкам и аннотациям.

Из рассмотрения исключались работы без описания методологии, дублирующие публикации, обзорные статьи без систематического подхода к отбору литературы, а также исследования, не имеющие непосредственного отношения к тематике лапароскопической миомэктомии и послеоперационного обезболивания. Всего было проанализировано 227 публикаций, из которых в обзор включены статьи, удовлетворяющие критериям отбора. Этапы включения и исключения литературы представлены на блок-схеме PRISMA (рисунок).

Харлов Н.С., Шаповалова Е.А., Басос А.С., Белоусов А.М.